失眠及噩夢(mèng)精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、失眠及噩夢(mèng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生中心王學(xué)義患者女性，29歲。主因悲傷、孤獨(dú)、噩夢(mèng)、不能工作9個(gè)月而就診?，F(xiàn)病史一位女演員到一家社區(qū)醫(yī)院的心理健康門診進(jìn)行精神檢查，病人主訴近8、9個(gè)月來(lái)逐漸悲傷、神經(jīng)過敏、無(wú)望感、失眠伴有逼真的惡夢(mèng)。近來(lái)很少見朋友，大部分時(shí)間呆在公寓里，演藝工作一直沒有起色。近幾個(gè)月來(lái)不能像往常一樣經(jīng)常參加試演，這種孤獨(dú)的行為引起了母親的注意，近1周來(lái)發(fā)現(xiàn)女兒不像平常那樣與自己大聲講話。母親提醒她看心理醫(yī)生，為減少母親的掛念，女兒同意找心理醫(yī)生治療。進(jìn)一步詢問病史，患者訴述在一年前的經(jīng)歷了一起可怕的交通事故，此后自己的心境就有了明顯的變化。那是一起機(jī)動(dòng)車交通事故，

2、她的男朋友開車與迎面駛來(lái)的一輛卡車相撞，卡車上的婦女和一個(gè)男孩當(dāng)場(chǎng)身亡，而她和男朋友都沒有受重傷。他們親眼目睹了卡車上的悲慘情景，患者描述：事故發(fā)生后感到“意識(shí)模糊，不知所措”。從那一刻她感到十分悲痛和震驚，并產(chǎn)生負(fù)罪感。開始，她認(rèn)為有這種情緒是正常的反應(yīng)。近一年來(lái)，患者的這些強(qiáng)烈情緒反應(yīng)仍然存在。既往精神病史患者否認(rèn)接受過精神治療，曾在10歲時(shí)受到叔叔的性虐待后，母親帶其接受過精神科檢查，之后從未復(fù)診。14歲開始飲酒，近年來(lái)飲酒量增加，最近每周至少三次晚上飲酒2~3杯，之前只是在周末飲酒，但酒量很小。6年前曾吸食大麻，戒斷后，近6個(gè)月又開始復(fù)吸，每周1~2次。無(wú)其他藥物濫用和吸煙史。

3、既往軀體病史否認(rèn)有任何軀體疾病史，僅每天服用一次復(fù)合維生素。個(gè)人史自從交通事故后兩個(gè)月與男友分手，現(xiàn)在一直單身生活?；颊叻Q母親曾患有驚恐發(fā)作，母親和哥哥都有酒精濫用史。精神狀況檢查年輕女性，清瘦體形，步履躊躇地步入診室。本人較實(shí)際年齡輕，身體健壯?；颊咦谝巫拥倪吘?，檢查過程中身體不時(shí)在椅子上來(lái)回移動(dòng)。診室兩次突然關(guān)門的聲音，患者顯得非常緊張害怕?；颊叩穆曇艉驼Z(yǔ)速軟弱無(wú)力。患者訴自己的情緒已到了崩潰的邊緣，其表現(xiàn)與內(nèi)心體驗(yàn)是一致的，精神緊張且疲憊感。言談切題，富有邏輯性?；颊邤⑹鲈谶^去一年中，這種孤獨(dú)和麻木感使她很煩惱。當(dāng)提起那次交通事件，即回想起那場(chǎng)交通事故的可怕情景，甚至做噩夢(mèng)，在

4、夢(mèng)醒后的幾小時(shí)中仍感到很難受和恐懼，清醒時(shí)否認(rèn)有感知覺障礙。否認(rèn)有殺人和偏執(zhí)觀念。當(dāng)問及有無(wú)自殺的想法時(shí)，自稱“我沒有想我會(huì)活多久，我只想象我不會(huì)活的很長(zhǎng)”?；颊邎?jiān)決否認(rèn)有具體的自殘或自殺想法，因?yàn)榛颊呤侵鲃?dòng)求醫(yī)的，自知力存在，判斷力較好，能敘述病史和有效的語(yǔ)言交流，認(rèn)知及智能活動(dòng)正常。問題診斷是什么？應(yīng)該考慮其他哪些診斷？診斷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）討論P(yáng)TSD是以對(duì)重大生活事件產(chǎn)生病理性反應(yīng)的一系列臨床癥狀，包括警覺性增高、對(duì)事件的再現(xiàn)和回避行為為特征。按DSM-VI-TR分類標(biāo)準(zhǔn)，PTSD屬于焦慮障礙范疇。20多年前由臨床醫(yī)生對(duì)越南老兵首次描述，臨床醫(yī)生早就注意到有些人在經(jīng)歷戰(zhàn)

5、爭(zhēng)事件后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體和心理反應(yīng)，由此形成了“作戰(zhàn)疲勞”和“士兵心境”的描述性術(shù)語(yǔ)。20多年來(lái)，隨著臨床和心理生物學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，PTSD的應(yīng)激源定義已被逐漸擴(kuò)展。研究證據(jù)不斷表明：PTSD在普通人群中是最流行的精神障礙之一，大概僅次于成年人中的抑郁癥、恐懼癥和物質(zhì)濫用的患病率。最新資料顯示：12名成年人一生當(dāng)中在某時(shí)點(diǎn)就有1人曾患有PTSD。對(duì)總?cè)丝诘某闃诱{(diào)查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)受創(chuàng)傷性事件的人中，約有15%~24%的人會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。盡管男性更多的暴露于創(chuàng)傷事件，但PTSD發(fā)生率以女性更多見。長(zhǎng)期觀察表明，男女終生患病率為1：2。女性PTSD的創(chuàng)傷性事件多為被強(qiáng)奸或性虐待，而男性則為

6、經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)或目睹創(chuàng)傷性事件。除了性別因素外，其他因素也會(huì)增加患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素包括：以往有精神障礙史和創(chuàng)傷史（特別是在童年時(shí)），以及焦慮、抑郁、精神病或反社會(huì)人格障礙的家族史。本例患者有以下幾個(gè)危險(xiǎn)因素：女性、童年遭受性虐待、焦慮障礙和物質(zhì)濫用的家族史。以往曾推測(cè)PTSD是對(duì)重大應(yīng)激源的一種自然反應(yīng)，是正常應(yīng)激反應(yīng)的一種病態(tài)延伸過程。然而，最新研究證明：PTSD是對(duì)創(chuàng)傷異常適應(yīng)的一種特殊類型，常伴有神經(jīng)化學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)。需要指出的是：經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷事件的人，只有少部分人發(fā)生為PTSD。研究者特別注意到下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）的功能可能失調(diào)，長(zhǎng)期以來(lái),人們認(rèn)為HP

7、A軸在應(yīng)激反應(yīng)中起著決定性作用。Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA軸可能處于超敏狀態(tài)，作為典型的應(yīng)激反應(yīng)，患者的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）升高，而腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)水平降低。另外，患者的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目和敏感性也不斷增高，導(dǎo)致負(fù)反饋?zhàn)饔眉訌?qiáng)，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。進(jìn)一步的研究提示，PTSD患者的單胺類物質(zhì)作用可能有異常。研究還顯示兒茶酚胺活性增強(qiáng)，包括對(duì)急性應(yīng)激反應(yīng)的去甲腎上腺素增多和α-2受體活性增強(qiáng)。許多研究者