小兒結(jié)核病tuberculosisinchildren

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1、小兒結(jié)核病TuberculosisinChildren劉雪芹北京大學(xué)第一醫(yī)院一、概述小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。各個(gè)臟器均可受累，以肺結(jié)核最為多見。20世紀(jì)60年代-80年代，隨著生活、勞動(dòng)，衛(wèi)生條件的改善，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率迅速下降。全球結(jié)核病近年流行趨勢(shì)由于HIV的流行和耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生，加之對(duì)結(jié)核病人管理不善，20世紀(jì)80年代以后，結(jié)核發(fā)病率有所回升。人類感染性疾病第二位死因。1993年：WHO宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”2000年：WHO公布全世界22個(gè)結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，我國(guó)列于其中

2、。全球兒童結(jié)核病情況目前大約130萬結(jié)核病兒童每年約40萬-50萬小兒死于結(jié)核病95%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家：東南亞、非洲我國(guó)從出生至14歲兒童肺結(jié)核患病率（流行病學(xué)調(diào)查）1979年241.7/10萬1990年172.1/10萬（死亡率64.1/10萬）2000年91.8/10萬二、病因與發(fā)病機(jī)理病原體傳染途徑人體的反應(yīng)性——結(jié)核的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)結(jié)核病發(fā)生過程的三個(gè)重要環(huán)節(jié)1.病原體——結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對(duì)人體有致病力的為人型和牛型。屬于分支桿菌屬，具抗酸性，抗酸染色呈紅色，繁殖周期較長(zhǎng)（1

3、4-22小時(shí)）：在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，需4-6周才出現(xiàn)菌落，需氧菌，PH7.4抵抗力較強(qiáng)。2.傳染途徑——呼吸道傳染咳出帶有結(jié)核菌的飛沫痰液于地面干燥后，散播病人健康小兒吸入肺部原發(fā)病灶消化道傳染其它傳染途徑皮膚、胎盤傳染，少見。飲用未消毒的污染牛型結(jié)核菌的牛奶食用污染人型結(jié)核菌的食物手的污染腸道原發(fā)病灶3.機(jī)體的反應(yīng)性－變態(tài)反應(yīng)和保護(hù)性免疫反應(yīng)保護(hù)性免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫。核糖體RNA引起,IFN-r,IL-2參與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：細(xì)胞免疫。結(jié)核蛋白+細(xì)胞壁蠟質(zhì)（WaxD)引起,TNF-a參與機(jī)體在初次感染過程

4、中二種現(xiàn)象同時(shí)產(chǎn)生，伴隨存在。結(jié)核病的保護(hù)性免疫（細(xì)胞免疫）結(jié)核菌侵入肺部巨噬細(xì)胞吞噬CD4+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞致敏結(jié)核菌釋放多種淋巴因子巨噬細(xì)胞趨化因子巨噬細(xì)胞活化因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子INF-r,IL-2激活巨噬細(xì)胞吞噬、殺滅細(xì)菌病變局限結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)初次接觸結(jié)核菌T淋巴細(xì)胞致敏、增生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性機(jī)體反應(yīng)原發(fā)病灶炎性反應(yīng)：組織破壞、干酪樣壞死、液化、播散皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎4～8周病理改變細(xì)菌量少，組織反應(yīng)性高：肉芽腫細(xì)菌量多，組織反應(yīng)性高：干酪樣壞死細(xì)菌量多，

5、組織反應(yīng)性低：播散和局部組織破壞三、結(jié)核病的臨床原發(fā)性肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核：結(jié)核性腦膜炎：1.原發(fā)性肺結(jié)核PrimaryTuberculosis原發(fā)綜合征的三個(gè)組成部分肺部病變淋巴管炎支氣管淋巴結(jié)炎原發(fā)性肺結(jié)核是小兒肺結(jié)核的主要類型原發(fā)綜合征Primarycomplex支氣管淋巴結(jié)結(jié)核癥狀結(jié)核中毒癥狀輕癥：緩慢起病,低熱、疲乏、納差、盜汗、輕咳，常誤診為感冒或支氣管炎，多見于年長(zhǎng)兒。重癥：急性起病，高熱、2-3周后轉(zhuǎn)為低熱、出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀,干咳、輕度呼吸困難常見，體重不增,多見于嬰幼兒?？捎懈呙魻顟B(tài)表現(xiàn)

6、.高度過敏癥狀皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀痙攣性咳嗽、喘鳴、聲嘶、頸靜脈怒張。體格檢查全身淺表淋巴結(jié)輕、中度腫大肺部可無陽性體征X線檢查啞鈴狀雙極影——原發(fā)綜合征肺部病灶不明顯，支氣管淋巴結(jié)腫大——支氣管淋巴結(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)：完全吸收、鈣化或硬結(jié)；進(jìn)展：原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、淋巴結(jié)腫大壓迫、結(jié)核性胸膜炎；惡化：血行播散。2.急性粟粒型肺結(jié)核(acutemiliarytuberculosisofthelung)血行播散型肺結(jié)

7、核肺結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型全身血行播散性結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)90%發(fā)生在原發(fā)感染1年內(nèi)多見于3歲以下的嬰幼兒臨床表現(xiàn)起病較急，高熱、中毒癥狀重表現(xiàn)多種多樣：腦膜型：53.9%，多見于嬰幼兒肺型：31.9%傷寒型：5.5%，多見于兒童敗血癥型：3.6%,紫癜，出血缺乏肺部體征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC↑↑，中性?！俗笠蒲粒涸隹焯导拔敢褐薪Y(jié)核菌的檢出率不高結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性眼底檢查：脈絡(luò)膜可見粟粒結(jié)節(jié)腦脊液檢查：結(jié)核性腦膜炎X線檢查胸透易漏診早期X線片不典型反復(fù)攝肺部X線片典型表現(xiàn)（2周后）：兩肺散在均勻一致的粟

8、粒狀結(jié)節(jié)、點(diǎn)片狀雪花樣陰影、肺紋理消失3.結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的結(jié)核感染；小兒結(jié)核病致死的主要原因；初染結(jié)核3~6個(gè)月內(nèi)發(fā)病最高；麻疹、百日咳等常為其發(fā)病的誘因；多見于6個(gè)月~4歲嬰幼兒。發(fā)病機(jī)理全身粟粒性結(jié)核的一部分，常伴有粟粒型肺結(jié)核原發(fā)灶經(jīng)淋巴血行播散至大腦皮層或腦膜，進(jìn)一步繁殖并擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔少數(shù)因室管膜下結(jié)核結(jié)節(jié)破裂偶見脊柱、中耳或