胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)(2007,西安)

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1、胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)（2007，西安）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組l995年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)表了胃食管反流?。℅ERD）診治指南，并于l999年和2005年兩次更新[1]。2003年新加坡舉行的亞太地區(qū)消化疾病周通過(guò)了亞太地區(qū)GERD診治共識(shí)[2]?？紤]我國(guó)的實(shí)際情況并結(jié)合國(guó)、內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)動(dòng)力學(xué)組有關(guān)專(zhuān)家反復(fù)討論，提出如下GERD治療共識(shí)意見(jiàn)。GERD的治療目標(biāo)是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥[1-6]。GERD的治療包括以下四個(gè)方面：一、改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，僅對(duì)部分患者有效（證據(jù)分類(lèi)：Ⅳ類(lèi)）抬高床頭、

2、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對(duì)多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無(wú)關(guān)于改變生活方式對(duì)GERD治療的對(duì)照研究。生活方式改變對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無(wú)研究資料。體質(zhì)量超重是GERD的危險(xiǎn)因素，減輕體質(zhì)量可減少GERD患者反流癥狀。二、抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個(gè)階段（證據(jù)分類(lèi)：Ⅰ類(lèi)）多種因素參與GERD的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時(shí)間呈正相關(guān)，糜爛性食管炎的8周愈合率與

3、24h胃酸抑制程度亦呈正相關(guān)。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。（一）初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎1.H2RA僅適用于輕至中度GERD治療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治療反流性GER的食管炎愈合率為50%～60%，燒心癥狀緩解率為50%。臨床試驗(yàn)提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短，且4～6周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長(zhǎng)期療效不佳[7，8]。2.PPI抑酸能力強(qiáng)，是GERD治療中最常用的藥物：目前國(guó)內(nèi)共有五種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。

4、在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，新一代PPI具有更強(qiáng)的抑酸作用[5，6]。3.伴有食管炎的GERD治療首選PPI：多項(xiàng)研究結(jié)果表明，PPI治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、8周愈合率分別為80%和90%左右，PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周[1，2]。部分患者癥狀控制不滿(mǎn)意時(shí)可加大劑量或換一種PPI。4．非糜爛性反流?。∟ERD）治療的主要藥物是PPI：由于NERD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，PPI對(duì)其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周，對(duì)療效不滿(mǎn)意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效的原因。5．凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無(wú)報(bào)警癥狀即可以PPI進(jìn)行

5、經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)MontrealGERD的新定義，對(duì)有典型反流癥狀的患者，如無(wú)報(bào)警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PPI治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時(shí)問(wèn)l～2周，GERD患者服藥后3～7d，癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗(yàn)性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對(duì)年齡>40歲，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化[1，6]GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治

6、療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級(jí)來(lái)選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LAC-D級(jí)）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。1．原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長(zhǎng)期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。2．間歇治療：PPI劑量不變，但延長(zhǎng)用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長(zhǎng)，不符合PPI的藥代動(dòng)力學(xué)，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過(guò)程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量

7、PPI維持。3．按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己控制用藥，沒(méi)有固定的治療時(shí)間，治療費(fèi)用低于維持治療。（三）Barrett食管（BE）治療應(yīng)用PPI尚無(wú)定論雖有文獻(xiàn)報(bào)道PPI能延緩BE的進(jìn)程，尚無(wú)足夠的循證依據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長(zhǎng)期維持治療[1]。（四）控制夜間酸突破（NAB）是GERD治療的措施之一（證據(jù)分類(lèi)：Ⅱ類(lèi)）[9]NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)p