36例糖尿病合并急性心肌梗死臨床治療體會

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1、36例糖尿病合并急性心肌梗死臨床治療體會急性心肌梗死是老年人常見的心血管病之一,隨著我國人口的老齡化,老年人口不斷增多,老年急性心肌梗死也逐年增多。而糖尿病并發(fā)心肌梗死的臨床表現(xiàn)更加復雜、多變、死亡率高。近年國內(nèi)外臨床研究均表明，糖尿病患者與非糖尿病患者相比急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率高且臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及死亡率亦明顯高于非糖尿病合并心肌梗死的患者，其病死率高與嚴重心律失常、心功能衰竭等有關(guān)。本文收集了我院心血管內(nèi)科收治的糖尿病合并急性心肌梗死患者36例,作一回顧性分析,旨在提高對本病的認識。1資料與方法1.1一般資料　2008年1月～2009年10月本院收住的糖尿病合并AMI患者36例,其

2、中男14例，女22例，年齡40～82歲，36例入院前已發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，病程8～32年，有高血壓史18例(47.4%)，高血脂史20例(52.6%)。1.2診斷標準1.2.1糖尿病診斷標準　采用WHO1999年推薦的DM診斷標準并參照ADA2002年修訂標準，并排除因急性應激所致一過性高血糖。1.2.2急性心肌梗死診斷標準①持續(xù)性缺血性胸痛>20min，舌下含服硝酸甘油不能緩解；無痛性患者有符合急性心肌梗死的心電圖及心肌酶學的動態(tài)變化特征。②心電圖中連續(xù)兩個導聯(lián)ST抬高，肢體導聯(lián)≥0.1mV，胸導聯(lián)≥0.3mV，或連續(xù)兩個導聯(lián)ST壓低≥0.2mV。③4動態(tài)觀察過程中血清酶升高。2結(jié)果臨床

3、研究表明，糖尿病合并急性心肌梗死多發(fā)生于前壁及下壁，前壁及下壁同時合并其它部位多見，提示糖尿病影響冠狀動脈病變以多支阻塞常見。本次研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并糖尿病梗死部位亦廣泛，前壁和多部位多見。急性心肌梗死合并糖尿病患者較不合并糖尿病者冠狀動脈硬化彌漫。多病變發(fā)生率高。而冠狀動脈多支狹窄易發(fā)生冠狀動脈血栓，且心肌內(nèi)微小動脈廣泛狹窄，側(cè)支循環(huán)及再灌注的建立不利，故一旦發(fā)生心肌梗死，合并糖尿病患者梗死范圍更大，更容易發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克及感染等并發(fā)癥，其病死率也更高。3討論糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ4將糖尿病列為冠心病的急危癥。糖尿

4、病患者心血管疾病的危險是無糖尿病者的2～4倍；無心肌梗死的糖尿病患者在未來8～10年發(fā)生心肌梗死的危險性高達20%，與已患心肌梗死患者再發(fā)心梗的危險相當。而已患心肌梗死患者的糖尿病患者未來再發(fā)心梗的危險性高達40%。這些數(shù)字提示糖代謝紊亂的患者預后不好，尤其是糖尿病合并冠心病的患者。糖尿病可通過多種病理生理機制引起并加重動脈粥樣硬化及冠狀動脈內(nèi)血栓形成，從而促進心肌梗死的發(fā)生。與血糖濃度密切相關(guān)的終末糖化產(chǎn)物(AGEs)可通過抑制內(nèi)皮舒張因子(一氧化氮)以及增加內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生而改變血管功能[1]，并通過其與受體結(jié)合刺激動脈平滑肌增生，進而引起動脈粥樣硬化[2]。2型糖尿病存在高胰島素血癥可

5、通過刺激血管平滑肌增生[2]，引起血脂代謝異常及纖溶酶原激活抑制劑-1的活化[3]，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生以及冠脈血栓的形成。另外糖尿病患者表現(xiàn)出不同程度的脂代謝障礙，主要為VLDL及TG增加，而HDL降低，這些脂代謝異?？梢鸹蚣又貏用}粥樣斑塊的形成[4]。糖尿病合并急性心肌梗死有以下特點:無痛多見和再梗塞多。之所以無痛,是因為:①老人的痛閾值提高,心肌梗死后心排出量減低,腦部血流障礙,腦缺氧痛覺更易喪失;②呼吸困難、心衰、休克、糖尿病、慢支、高血壓及心律失常、精神錯亂也可掩蓋癥狀,尤其是糖尿病性植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙致細胞腫脹及退行性病變使疼痛喪失。本研究急性心肌梗死合并糖尿病無痛13例,

6、占36.1%。13例無痛老年患者中10例是以心衰、休克或暈厥入院,因此對老年人不明原因的肺水腫、休克、暈厥、心律失常等,伴有糖尿病的,均應警惕心肌梗死的發(fā)生。本研究兩次以上再梗死合并糖尿病組5例,占13.9%,死亡4例,急性心肌梗死合并糖尿病患者無痛性心肌梗死的再發(fā)率高,病死率高。糖尿病對急性心肌梗死的預后有明顯影響,急性心肌梗死并發(fā)糖尿病者,預后差、病死率高。因此加強對糖尿病的預防及衛(wèi)生宣傳,及早合理使用胰島素治療糖尿病,對于降低急性心肌梗死的發(fā)生率及死亡率有重要意義。4臨床醫(yī)生應提高糖尿病合并心肌梗死的認識，對以心力衰竭、心律失常等癥狀就診的糖尿病患者要警惕心肌梗死發(fā)生的可能，及時行心電

7、圖及心肌標志物等檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)AMI，有適應癥者及時行急診介入治療或溶栓治療，以改善預后。參考文獻[1]BrownleeM.Glycationanddiabeticcomplications[J].Diabetes,1994;43:836～41.[2]ColwellJ,Lopes-VirellaM,HalushkaP.Pathogenesisofatherosclerosisindiabetesmelli