dhs治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

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1、DHS治療老年股骨粗隆間骨折療效分析【關(guān)鍵詞】DHS老年股骨粗隆間骨折鵝頭釘鋼板(DHS)內(nèi)固定系統(tǒng)是目前治療股骨粗隆間骨折常用方法，它不僅具有靜力加壓作用，而且還有動力加壓作用。其臨床應(yīng)用的穩(wěn)定性是公認(rèn)的。但其并發(fā)癥亦不少。2003年3月至2006年12月本科應(yīng)用DHS治療老年股骨粗隆間骨折106例，其中隨訪85例；現(xiàn)將其臨床療效分析如下。1臨床資料1.1一般資料本組85例患者中男30例，女55例；年齡70～89歲。按Evans骨折分類，Ⅰ型7例、Ⅱ型15例、Ⅲ型32例、Ⅳ型26例、Ⅴ型5例。1.2手術(shù)方法及功能鍛煉入院后行牽引治療，經(jīng)2～3d術(shù)前

2、檢查及準(zhǔn)備后手術(shù)。術(shù)中采用硬膜外麻醉，仰臥位，患髖墊高15°。取粗隆部外側(cè)切口，復(fù)位后助手維持牽引，在C型臂X線熒屏引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，行DHS常規(guī)手術(shù)操作，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。術(shù)后患者平臥或半臥位，患肢于外展中立位。3d后行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉。根據(jù)個體情況及術(shù)中情況，一般在8～10周后部分負(fù)重下地活動。2結(jié)果6隨訪時間8個月～2年。療效評定標(biāo)準(zhǔn)按趙炬才［1］推薦的髖關(guān)節(jié)功能評定法進(jìn)行評定：優(yōu)52例、良18例、可13例、差2例。手術(shù)并發(fā)癥21例，按Evans骨折分類Ⅲ型9例、Ⅳ型10例、Ⅴ型2例；包括加壓釘松動，退釘；釘板系統(tǒng)松動；髖內(nèi)翻，

3、下肢短縮畸形；切口脂肪液化；下肢靜脈血栓；其中有1例發(fā)生股骨頭頸部螺釘割出。3討論老年患者免疫功能低下，常合并有糖尿病、冠心病、心功能不全或嚴(yán)重貧血等疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高，其通常為術(shù)后主要致命因素。早在1951年Evans報道髖部骨折手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。Horoitz［2］報道粗隆部骨折采用牽引治療病死率達(dá)34.5%，而手術(shù)治療病死率為17%。多數(shù)學(xué)者主張老年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受手術(shù)應(yīng)盡早手術(shù)治療，以防髖部骨折后長期臥床導(dǎo)致各種致命的并發(fā)癥［3］。魯英等［4］報告203例股骨粗隆間骨折的治療，非手術(shù)組病死率為3.6%，手術(shù)組為0.8%；

4、許紀(jì)剛［5］報告438例，牽引組97例，病死率為6.1%，手術(shù)組341例，病死率為0.95%。從這個意義上看，積極的手術(shù)治療能使患者早期功能鍛煉，避免長期臥床，對減少并發(fā)癥及病死率，提高患者生活質(zhì)量具有重大意義。6老年人骨質(zhì)條件差，多有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等問題。骨質(zhì)疏松客觀導(dǎo)致股骨頭頸部力學(xué)強度下降，螺釘-骨界面的結(jié)構(gòu)不牢固，對頭釘?shù)募羟辛?、扭轉(zhuǎn)力和螺釘?shù)陌纬霾荒苡行ё杩?，使?nèi)固定穩(wěn)定性差，甚至內(nèi)固定失效。故任何內(nèi)固定形式均是有限固定而非堅強固定。老年股骨粗隆間骨折以EvansⅢ、Ⅳ型多見，多為嚴(yán)重粉碎性骨折，小粗隆游離，股骨距的壓應(yīng)力傳導(dǎo)中

5、斷，導(dǎo)致過多的壓應(yīng)力作用于釘棒結(jié)合處及股骨頭，其應(yīng)力可較小粗隆完整時增大一倍。老年股骨粗隆間骨折通常有骨質(zhì)缺損，自身骨量不完整，導(dǎo)致老年骨折愈合時間長。其主要病理變化是骨質(zhì)疏松和骨折區(qū)域骨缺損。作者從X線片和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，本組老年患者粗隆部皮質(zhì)骨均較松脆，骨折和手術(shù)剝離進(jìn)一步使粗隆區(qū)域松質(zhì)骨丟失而形成空洞。部分骨折累及粗隆下骨皮質(zhì)及加壓釘進(jìn)釘點區(qū)域，造成頭釘及加壓釘?shù)亩ㄎ焕щy，偏離最佳位置進(jìn)釘。這些病理學(xué)的特點易于導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。加之患者術(shù)后不能很好地配合治療如側(cè)臥，早期下床，過早負(fù)重，導(dǎo)致骨折移位，下肢短縮、髖內(nèi)翻。骨折復(fù)位不佳及股骨頸螺釘位置不

6、佳。老年粗隆間骨折多為EvansⅢ、Ⅳ型，如術(shù)中小粗隆未作復(fù)位、固定，術(shù)中骨折線剛好通過進(jìn)釘處，為避讓骨折線而上移進(jìn)釘點。針對上述情況必須強調(diào)：（1）防止髖內(nèi)翻的關(guān)鍵是小轉(zhuǎn)子及其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨塊復(fù)位必須固定,以恢復(fù)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的支撐力；（2）股骨頸螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置：在正位片上位于股骨頸的內(nèi)下方，在側(cè)位片上位于股骨頸中央。因該處緊貼股骨距和壓力骨小梁，成為力量傳導(dǎo)的重要支點。6下肢靜脈血栓形成是老年人下肢手術(shù)后的常見并發(fā)癥，中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后深靜脈栓塞是由瘀血阻滯經(jīng)脈，血行不暢，氣滯血瘀所致。因而圍術(shù)期應(yīng)盡量不用或慎用止血藥物，只要情況允許，術(shù)后盡早離床不負(fù)重

7、活動。一旦懷疑深靜脈栓塞則應(yīng)臥床休息，以防血栓脫落，引起其他重要器官栓塞，同時進(jìn)行溶栓治療。6DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆周圍骨折需注意：(1)手術(shù)前資料評估的重要性：術(shù)前記錄每例患者的年齡、性別、骨折前行走活動能力以及致傷原因，術(shù)前X線片要包括對側(cè)髖關(guān)節(jié)，測量對側(cè)股骨近端Singh指數(shù)，對骨質(zhì)疏松的程度進(jìn)行評估。(2)合理選擇內(nèi)固定：從臨床數(shù)據(jù)看出對于不同年齡段中老年患者，采取不同術(shù)式帶來的臨床效果有顯著性差異。對于50～70歲患者采用動力髖和加壓螺紋釘較普遍，失敗率相對較低。但對于骨質(zhì)條件差,則不能有效制動，并發(fā)癥高。對＞70歲患者則采用動力髖和

8、加壓螺紋釘失敗率較高。50～70歲患者采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)效果較好，＞70歲患者通常不采用髓內(nèi)固定，而以股骨頭置