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《下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進展(精選)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進展北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉呂偉教授1手術(shù)時機和指征下肢動脈硬化閉塞癥并非-?種單獨的疾病，而是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)。因病人多合并有冠心病、高血壓、糊尿病等，主要危及病人生命的是心腦血管疾病，因此是預(yù)示病人預(yù)麻的重要佐證。據(jù)統(tǒng)計因動脈碩化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達50%,而重癥下肢缺血(criticallimbischemia,CL1)患者則高達70%。如此髙的死亡率似乎并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視。因此，對于下肢動脈硬化閉塞癥真正意義上的治療不僅婆重視技術(shù)的提高，更耍重視全身伴隨性疾病的診治。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選
2、擇手術(shù)的依據(jù)，一定要根據(jù)病人的臨床癥狀和全身情況綜合考慮，選擇合理的治療措丿施。間歇性跛行患者的治療應(yīng)當以藥物治療為首選，當藥物治療無效或患者生活質(zhì)最受到明顯影響時，可考慮血管重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)。即Fon-taineni>IV期患者的治療目標是緩解疼痛，治愈潰瘍、感染，挽救肢體，提高病人住活質(zhì)量和延長壽命。治療指征的掌握上主要以血管重建為主，同時要注意全身合并癥的處理。術(shù)前需要評估：①血管病變是否適合做血管重建手術(shù)；②病人是否合并有嚴重的心腦血管疾病和外科治療禁忌證。對于合并嚴重心腦血管疾病的高危患者，因其生命預(yù)期并不樂觀，一期截肢是一個合理的選擇。但是多數(shù)病人
3、難以接受,因此建議在可能需要一期截肢Z前進行造影或CTA檢查，明確有無血管重建的可能性。總體來說，下肢動脈重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)的主耍適應(yīng)證應(yīng)當是：①嚴重的間歇性跛行；②靜息痛；③肢端缺血性潰瘍和壞疽。2TASC分級與治療方式的選擇TASC分級是迄今比較全面論述下肢動脈碩化閉塞癥診治的指南性文件，對臨床有重要指導意義。為了在外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療兩者I'可做出合理選擇，TASC將主骼動脈碩化閉塞與股胭動脈硬化閉塞按病變形態(tài)分為4級：“A”級病變局限，有較好的預(yù)期結(jié)果，應(yīng)該通過腔內(nèi)技術(shù)來治療；“B”級病變稍有延長，但權(quán)衡手術(shù)為腔內(nèi)治療的危險性和預(yù)期通暢情況，仍然以腔內(nèi)
4、治療為主；“C”級病變通過手術(shù)重建有較好的效果，但對伴冇高危因素的患者可以嘗試選擇創(chuàng)傷小的腔內(nèi)技術(shù)；“D”級病變則應(yīng)當選擇手術(shù)治療。對于預(yù)期手術(shù)或腔內(nèi)治療相同的情況下，應(yīng)當以腔內(nèi)治療為首選。循證醫(yī)學資料證實，血管腔內(nèi)治療可減少并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率，創(chuàng)傷小,恢復快，還有再次手術(shù)的機會。但是TASC分級并不是指導治療的惟一標準，在某些悄況下，需耍根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和治療條件進行選擇。3血管成形術(shù)(PTA)對比一期支架植入以往觀點認為，支架植入僅適用于下肢PTA后出現(xiàn)夾層或彈性冋縮。但隨著支架產(chǎn)品的進步與更新，支架植入已經(jīng)獲得優(yōu)于PTA的臨床效果，特別是對于鈣化嚴重、閉塞性病
5、變和內(nèi)膜下的PTA后，一期支架植入明顯優(yōu)于單純PTA。有研究發(fā)現(xiàn)骼動脈PTA與支架植入兩者結(jié)果相似，5年通暢率均可以達到80%以上。近期的臨床隨機試驗證實，股胭動脈支架植入較單純PTA在1年內(nèi)有更高的一期通暢率。4下肢動脈旁路術(shù)有證據(jù)表明，口體靜脈作為腹股溝下動脈的搭橋材料比人工血管有較高的通暢率，大隱靜脈作為搭橋材料既可倒置也町原位，通暢率沒有差別，但口體靜脈存在取材有限的問題。而應(yīng)用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股胭動脈(膝上)旁路術(shù)，適于H體靜脈條件羌或人隱靜脈已經(jīng)被取出的患者，一般認為PTFE人工血管膝上旁路術(shù)的2年通暢率可達到或接近70%?80%,而
6、膝下通暢率則只有30%?40%。當人工血管需要移植到膝下動脈時，有學者建議可以在其遠端吻合口建立動靜脈痿以期提高通暢率。但隨機試驗農(nóng)明增加遠端的動一靜脈痿并不能提高通暢率，不推薦這種做法，而在膝下動脈或遠端吻合口使用靜脈補片或袖口已經(jīng)在一些病例中認為可行，盡管口前還缺少對照試驗的證據(jù)。人工血管遠端聯(lián)合靜脈構(gòu)成復合旁路至膝下可使2年通暢率提高到50%以上,因此膝下動脈旁路術(shù)應(yīng)當選擇口體靜脈或復合旁路術(shù)。5外科手術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療廣泛多節(jié)段動脈偵化閉塞癥是造成CL1的主要原因。該病的傳統(tǒng)治療方法是主骼股胭動脈系列旁路術(shù)，雖然遠期通暢率較高，但創(chuàng)傷較大，尤其對老年和高?；?/p>
7、者可導致手術(shù)危險性增加。近年來，術(shù)屮骼動脈支架聯(lián)合股胭動脈旁路術(shù)的雜交技術(shù)已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用，成為治療多節(jié)段動脈碩化閉塞癥的重婆手段。這種腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)的方法可避免系列旁路術(shù)需要開腹的巨大創(chuàng)傷，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其為高危重癥患者提供了治療機遇。6胭動脈以下病變的治療胭動脈以下血管腔內(nèi)治療的指征主要是挽救肢體，利用特殊擴張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流，為潰瘍的愈合贏得吋間，達到救肢的口的。口前還缺少膝下動脈病變的手術(shù)或腔內(nèi)治療的對比研究，但是有較多的臨床證據(jù)推薦對膝下動脈病變首選腔內(nèi)治療。根據(jù)筆者的經(jīng)驗和文獻報道，膝下動脈成形術(shù)的技
