微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀與展望

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1、微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀與展望在過去的十年中，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術(shù)后疼痛，縮短恢復時間。隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，組織牽開器及一些特殊手術(shù)器械的出現(xiàn)，外科醫(yī)生可以通過一個小切口來完成以往的手術(shù)操作。與開放手術(shù)相同，微創(chuàng)手術(shù)的目的同樣是對神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行充分減壓，穩(wěn)定脊柱運動節(jié)段，以及脊柱畸形的矯正。本文概述了微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展現(xiàn)狀,并對后路腰椎管減壓及后外側(cè)融合技術(shù)的關(guān)鍵生物學概念進行討論。一、傳統(tǒng)腰椎手術(shù)面臨的問題腰椎微創(chuàng)后路手術(shù)建立在以下幾個重要概念之上：（1）避免自動撐開器對肌肉的

2、擠壓傷,（2）避免剝離和切斷重要肌肉的腱止點，尤其是多裂肌在棘突上的止點,（3）盡量利用重要的神經(jīng)血管和肌肉解剖間隙入路,（4）通過減小工作通道的寬度來降低對周邊軟組織的損傷。脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)的一個重要目標是降低對后方兩組椎旁肌肉的損傷。（1）一組是深層的旁正中橫突棘肌群，包括多裂肌，棘間肌，橫突間肌和短回旋肌。（2）另一組是較表淺的側(cè)方豎脊肌群，包括最長肌和髂肋肌。這些肌肉從胸腰段脊柱開始一直延伸到尾端。其中多裂肌在脊柱動態(tài)穩(wěn)定的維持中發(fā)揮著尤其重要的作用。傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎管減壓和融合手術(shù)對椎旁軟組織造成了不同程度的損傷。傳統(tǒng)手術(shù)操作范圍大，多

3、裂肌的腱止點部位被廣泛剝離，自動牽開器的使用造成肌肉的擠壓傷，所有上述操作都有可能導致肌肉萎縮，繼而造成肌肉力量的減弱。Kim等比較了傳統(tǒng)開放固定手術(shù)和經(jīng)皮固定手術(shù)病人的軀干肌肉強度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)皮固定手術(shù)的病人其腰椎伸肌力量改善了50%，然而開放手術(shù)病人無改善。在進行脊柱翻修手術(shù)病人的肌肉活檢組織中可以發(fā)現(xiàn)選擇性的Ⅱ型肌纖維萎縮，廣泛的肌纖維重組（一種神經(jīng)再支配的表現(xiàn)）以及肌纖維蟲蛀樣改變。導致上述病理改變的一個重要原因是術(shù)中自動撐開器的使用。Kawaguchi等認為自動撐開器對椎旁肌肉的擠壓損傷機制同止血帶對四肢肌肉的損傷類似。在自動撐開器

4、的使用過程中，椎旁肌內(nèi)壓力升高，繼而導致肌肉內(nèi)血液灌注的減少。肌肉損傷的程度與肌肉內(nèi)壓力和牽拉時間呈正相關(guān)。Stevens采用磁共振評估了手術(shù)后多裂肌的改變。手術(shù)后6個月，接受傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)病人呈現(xiàn)出明顯的肌肉內(nèi)水腫，然而采用小切口TLIF手術(shù)的病人，術(shù)后肌肉的MRI表現(xiàn)幾乎正常。Tsutsumimoto等亦應(yīng)用MRI評估比較了傳統(tǒng)后正中切口的PLIF手術(shù),小切口Wiltse入路的PLIF術(shù)病人的術(shù)后多裂肌改變。與后正中切口相比，采用小切口Wiltse入路可以顯著降低術(shù)后多裂肌的萎縮和肌肉內(nèi)T2信號強度的升高。導致傳統(tǒng)術(shù)后肌肉退變和萎縮的另

5、一機制是肌肉的失神經(jīng)支配。多裂肌的神經(jīng)支配是單節(jié)段的，這一特點使得該肌肉很易造成失神經(jīng)支配。對肌肉的長時間牽拉導致神經(jīng)肌肉連接部的損傷亦會導致肌肉的失神經(jīng)支配。有研究對腰椎手術(shù)失敗綜合癥的病人進行肌肉活檢，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)顯著的慢性肌肉失神經(jīng)支配。對軟組織的損傷不但能夠造成手術(shù)局部的損傷反應(yīng)，也可造成全身系統(tǒng)性的影響。Kim等比較了接受微創(chuàng)脊柱融合手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)病人血液循環(huán)中組織損傷標志物水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與微創(chuàng)手術(shù)病人相比，開放手術(shù)病人的肌酸激酶，二磷酸果糖酶，促炎癥細胞因子（IL-6和IL-8），抑炎癥細胞因子（IL-10和IL-1受體拮抗劑）水

6、平出現(xiàn)成倍的改變。在微創(chuàng)手術(shù)組，大多數(shù)的標志物在術(shù)后3天便回到了基線水平。而開放手術(shù)組，需7天時間。甘油磷脂是細胞膜的基本結(jié)構(gòu)，而甘油是甘油磷脂的重要組分。當細胞膜的完整性被破壞，甘油便被釋放到組織液中去。Ren研究發(fā)現(xiàn)，對于接受腰椎后外側(cè)融合手術(shù)的病人，其椎旁肌肉中的甘油濃度顯著高于其三角肌內(nèi)的濃度。微創(chuàng)脊柱外科的另一重要目標是對骨性結(jié)構(gòu)進行有限切除,進而減少術(shù)后脊柱失穩(wěn)的可能。在傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性遭到破壞，加上中線棘突間韌帶-肌腱復合物的喪失會導致脊柱的屈曲不穩(wěn)定。為了克服由此帶來的潛在脊柱失穩(wěn)的可能，半椎板切除術(shù)應(yīng)運而生

7、，繼而保留了棘突結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的多裂肌在棘突上的腱性止點，以及棘上韌帶和棘間韌帶。有限元分析表明盡量減少對骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織的切除可以最大限度的保留腰椎正常的運動功能。二、微創(chuàng)腰椎減壓1、微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)通過微創(chuàng)通道下進行顯微椎間盤髓核摘除術(shù),治療椎間盤突出癥是目前美國最常應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。這套系統(tǒng)由Foley和Smith發(fā)明，由一系列同心擴張?zhí)坠芎筒煌L度的薄壁管狀工作通道組成。經(jīng)典工作通道的直徑為18mm，手術(shù)通常是在工作通道下采用顯微鏡完成。最近一些研究比較了微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)，結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)中組織損傷小

8、，神經(jīng)干擾輕，失血少，術(shù)后疼痛癥狀輕，住院時間短，恢復和返回工作崗位快。對于傳統(tǒng)開放顯微椎間盤髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)