肺動脈栓塞教學ppt課件

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1、肺動脈栓塞（Pulmonaryembolism,PE)解放軍總醫(yī)院呼吸科楊曉丹【概述】肺栓塞（PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。血栓形成因素血流緩慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷危險因素（1）年齡與性別肺栓塞以50歲-60歲年齡段最多見，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。20歲-39歲年齡組女性深靜脈搏血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。40歲以下出現(xiàn)栓塞的患者以基因缺陷為常見。（2）血栓性靜脈炎、靜脈曲張絕大數(shù)PE是以下肢靜脈病開始，以肺疾病終結(jié)，栓子最多來自骨盆和四肢靜脈。

2、51%~71%下肢深靜脈血栓形成患者可能合并PE。（3）心肺疾病慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危險因素，25%~50%PE患者同時有心肺疾病，并發(fā)于心血管疾病者占12%，特別是房顫伴心衰患者尤易發(fā)生。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)PE并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)PE。尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)PE。大面積燒傷和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)PE。冠狀動脈搭橋術(shù)后PE發(fā)生率為4%。（5）腫瘤癌癥能增加PE的危險，其并發(fā)PE的原因可能與凝血機制異常有關。近期研究表明，

3、10%的所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生癌癥。（6）制動即使是短期（1周內(nèi)）制動也易于導致VTE。在實施疝修補術(shù)的患者中，DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%~30%，髖骨骨折的患者中為50%~75%，脊髓損傷的患者中為50%~100%。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后。（7）妊娠孕婦VTE的發(fā)生率比同齡未孕婦女高5~7倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個月和圍產(chǎn)期，其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后，確切機制不清。（8）避孕藥服避孕藥的婦女VTE的發(fā)生率比不服藥者高4~7倍。最新研究提示，第

4、3代口服避孕藥使用者中，VTE的危險性進一步增加，年發(fā)病率達到0.01%~0.02%。絕經(jīng)后激素替代治療（HRT）也使DVT的危險性增加3倍。（9）其他如肥胖，超過標準體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水、紅細胞增多癥、糖尿病、腎病綜合征等也易發(fā)生血栓病。有創(chuàng)檢查和治療（如靜脈留置管、靜脈內(nèi)化療）使VTE也變的更常見了。吸煙是PE的獨立危險因素?！静±砗筒±砩砀淖儭恳?、病理改變栓子多為血栓，空氣、脂肪、羊水等少見。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復多發(fā)才能引起肺血流動力學改變。最近有人提出

5、“多發(fā)性肺微血栓栓塞”實質(zhì)是肺血管內(nèi)皮損傷引起的微血栓形成。一般可累及2~3個肺段，多達15~16個，平均為9.22個。根據(jù)Morpurgo臨床—病理對照研究統(tǒng)計，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。二、病理生理改變多數(shù)PE是以下肢靜脈病開始，以肺疾病終結(jié)。栓子最多來自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計“母血栓”85%來自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占5%。（一）血流動力學改變PE的血流

6、動力學反應主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機械、反射或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓升高。右心功能不全，右房壓增加，頸靜脈充盈，右心排血量下降，繼發(fā)引起左心排血量減少，血壓下降。肺血管床面積堵塞50%—70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；堵塞達85%可致猝死。急性PE肺動脈高壓的發(fā)生率約為80%。急性PE引起的肺血管阻力增加、除機械性堵塞因素外，近年，研究證實體液的作用，血小板和白細胞是肺血管活性物質(zhì)二個重要的來源。（二）呼吸功能改變較大的PE可引起反射性支氣管

7、痙攣，血栓釋放介質(zhì)，使氣道收縮，低肺通氣量，呼吸困難。栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應性下降；肺泡上皮通透性增加，肺水腫，通氣和彌散功能下降。肺栓塞后，栓塞部分形成死腔樣通氣，不能進行氣體交換；致肺通氣/灌注比嚴重失衡，低氧血癥。（三）右心功能不全和心室間相互依存肺血管堵塞和血管收縮物質(zhì)的釋放，反射性肺動脈收縮及低氧血癥等因素進一步增加肺血管阻力和肺動脈壓是右心室功能不全的最重要原因?！拘〗Y(jié)】PE的血流動力學后果與栓子的大小和數(shù)量以及既往的心肺狀態(tài)直接相關。無PI的PE常見，但PI是罕見的并發(fā)

8、癥。PE可發(fā)生為單側(cè)，也可發(fā)生為雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于動脈主干者不及10%。栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關。【臨床表現(xiàn)】四個臨床癥候群：急性肺心病肺梗死“不能解釋的呼吸困難”慢性反復性肺血栓栓塞一、PE的常見癥狀呼吸困難最常見，約占84%—90%。胸痛約占70%咯血約占30%驚恐約占55%咳嗽約占37%暈厥約占13%腹痛二、體格檢查（一）一般檢查低熱，約占43%呼吸頻率增