肺動脈栓塞ppt課件.ppt

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1、肺動脈栓塞pulmonaryEmbolism概述肺栓塞（pulmonaryembolismPE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其發(fā)病率、死亡率、誤診率均較高。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，PE成為一個更常見的臨床問題。是嚴(yán)重的心肺疾病和公眾健康的大敵近十年來對于PE的病因?qū)W、流行病學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)的認識均有很大進展。PE的診斷不僅涉及心臟科、呼吸科，同樣與外、神經(jīng)、婦產(chǎn)、腫瘤、血液科、診斷學(xué)密切相關(guān)。需各學(xué)科相互滲透和協(xié)作，提高診斷意識和技術(shù)水平，掌握正確治療方法，對降低PE的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要

2、。PE的發(fā)生率：肺栓塞準(zhǔn)確發(fā)病率仍不清楚。由于DVT是PE的標(biāo)志，51%~71%DVT患者可能發(fā)生PE，故推測PE發(fā)病率不低。在美國其發(fā)率超過1/1000，診斷后最初3個月的死亡超過15%，其致命性可能與MI一樣嚴(yán)重。在西方國家PE的發(fā)生率大約為1/1000~0.5/1000PE可逆的危險因素：肥胖、吸煙、高血壓、長時間空中旅行；手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、癌癥、口服避孕藥妊娠和絕經(jīng)后激素替代治療等；某些內(nèi)科疾病如：肺炎、充血性心力竭；凝血因子和激肽水平升高、抗凝因子的缺陷也增加血栓的危險。肺栓塞的診斷臨床表現(xiàn)PE具有多種多樣臨床表現(xiàn)，從完全無癥狀到猝死的發(fā)生，呈現(xiàn)較寬的臨床表現(xiàn)

3、譜。臨床分型六種基本臨床癥侯群：1猝死型2急性心源性休克型3急性肺心病型4肺梗死型5不能解釋的呼吸困難6慢性反復(fù)肺栓塞（重癥肺動脈高壓和右心功能不全)常見癥狀——呼吸困難不明原因的呼吸困難使人們想到PE的可能；迅速出現(xiàn)單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE；既往有心衰或肺臟疾病的患者：呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。常見癥狀——胸痛胸膜性疼痛，無論是否合并呼吸困難，是PE最常見的表現(xiàn)（是由于遠端栓子刺激胸膜所引起）。常見癥狀——暈厥暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型PE患者的特點，常伴有心排血量減少的體征和/或急性右心衰體征；較小肺栓塞也可因一時性腦循

4、環(huán)障礙引起；也可能是慢性肺栓塞性肺動脈高壓唯一或最早癥狀，多數(shù)伴低血壓、右心衰和低氧血癥。呼吸困難、胸痛或暈厥可單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。常見癥狀——咯血提示肺梗死梗死后24小時后發(fā)生發(fā)生率約30%肺栓塞常見體征呼吸增塊（≥20次/分）有意義；竇速慢性肺動脈高壓和右心功能不全體診診斷性檢查心電圖呈右心室負荷過重表現(xiàn)（SIQIIITIII,V1-4T波倒置，RBBB，電軸右傾，肺P，右室肥厚）；ECG異常，發(fā)病數(shù)小時出現(xiàn)，數(shù)周內(nèi)消失；此種改變與嚴(yán)重PE相關(guān)。出現(xiàn)在97%急性大塊PE、77%次大塊PE；PE的ECG改變無特異性，但如結(jié)合病情、動態(tài)觀察，幫助頗大。發(fā)病第二天（入院當(dāng)

5、天）發(fā)病第三天（入院第二天）發(fā)病第六天（入院第五天）動脈血氣檢查肺血管床堵塞15%~20%時可出現(xiàn)低氧血癥發(fā)生率76%低碳酸血癥發(fā)生率93%血氧分壓也可完全正常。D二聚體血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物；血漿D二聚體含量異常診斷PE的敏感性﹥90%，但無特異性，具有排除診斷價值；通過ELISA法檢測D二聚體﹤500mg/L可除外PE；傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗診斷PE敏感性低，不能用于除外PE。胸部X線片SausagesignInfarctshadowWestermarksignHamptonhumpElevationofdiaphramPieuraleffusion“

6、Meltingiceberg”signDiscoidatelectasis胸部X線征不特異,且也不敏感。正常X線所見不能除外PE。超聲心動圖超聲心動圖的非侵入性和可急診操作性能間接提示肺栓塞存在征象對于診斷臨床懷疑大的PE有診斷價值有血流動力學(xué)改變的PE典型超聲征象包括：右心室擴張、右室運動減弱；室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致RV/LV比值增大；肺動脈近端擴張、三尖瓣返流速度增快（3~3.5m/s）；右室流出道血流速度紊亂；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)、有價值的診斷方法典型所見為成肺段分布的灌注缺損假陽性率高見于：血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支

7、氣管—肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張）；局部肺泡缺氧致肺血管收縮(COPD)；肺血管阻力增加（左心衰）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后。肺通氣顯像可提高診斷的準(zhǔn)確性肺通氣與灌注顯像均正常，可除外PE；肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能PE；病變部位既無通氣，也無血流灌注，可能肺實質(zhì)病變，包括肺梗死；肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病。懷疑PE的患者約25%可因肺灌注正常否定診斷懷疑PE的患者約25%具有高度肺掃描結(jié)果需抗凝治療其余患者需進一步診斷性檢查多發(fā)肺栓塞治療2周后增強CT掃描常用有增強螺旋CT