陳致奮-經(jīng)盆腔途徑切除肛提肌的經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)——附36例報告

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1、經(jīng)盆腔途徑切除肛提肌的經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)——附36例報告陳致奮池畔官國先林惠銘盧星榕黃穎劉星蔣偉忠福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科目的：對經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的腹組操作進行改良——即在腹部操作過程中經(jīng)盆腔途徑直視下切除肛提肌，報道該改良術(shù)式的初步應用結(jié)果。方法：福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科于2010年1月到2013年3月間為36例腫瘤位置距離肛緣≤5cm的低位直腸惡性腫瘤患者行經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，在腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)中直視下經(jīng)盆腔切除肛提肌，術(shù)中未翻轉(zhuǎn)病人體位進行會陰部操作。評價該改良術(shù)式的安全性、可行性及圍手術(shù)期手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果

2、。結(jié)果：術(shù)中均經(jīng)盆腔途徑切斷肛提肌，根據(jù)肛提肌受累情況個體化決定肛提肌切除范圍，會陰部操作時均無翻轉(zhuǎn)體位，腹腔鏡手術(shù)組無相關(guān)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)中發(fā)生1例腸穿孔（2.8%，1/36）。腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時間為230.0分鐘，平均術(shù)中出血量為91.7ml。開放手術(shù)組平均手術(shù)時間為234.2分鐘，平均術(shù)中出血量為205.0ml。所有標本上切斷的肛提肌均附著在直腸系膜上，標本的環(huán)周切緣陽性率為5.6%（2/36）。結(jié)論：經(jīng)腹切除肛提肌的方法可以簡化經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)且可達到個體化切除肛提肌的目的，會陰部操作的時候無需翻轉(zhuǎn)體位，該方法可以縮短手術(shù)操作時間，并具有良好

3、的近期腫瘤學效果。關(guān)鍵詞：直腸癌；經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)；環(huán)周切緣Heald于1982年報道全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision，TME)，在低位直腸前切除術(shù)中應用該技術(shù)可將直腸系膜從其所附著的盆壁上完全分離下來，該技術(shù)在完整切除局部病灶及清掃區(qū)域淋巴結(jié)的同時可提高保肛率[1]，并可降低直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率、提高患者術(shù)后5年生存率。但是在直腸癌手術(shù)的TME時代，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperinealexcision，APE)的手術(shù)預后卻無顯著提高。有研究表明，與低位前切除手術(shù)相比，APE術(shù)后的手術(shù)標本的環(huán)周切緣(circumfere

4、ntialresectionmargin，CRM)陽性率更高、局部復發(fā)率較高且生存率較短[2]。該現(xiàn)象很重要的原因之一是因為外科醫(yī)生在行APE手術(shù)的腹部操作時采用了TME技術(shù)，術(shù)中可分離直腸系膜直至肛提肌裂孔，此時再行會陰部操作切除肛門時會造成一個外科腰，而該外科腰是CRM陽性常見部位[3]。Holm等人針對該問題于2007年報道了擴大切除的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（extendedabdominoperinealresection），該術(shù)式未將直腸系膜從盆壁的肛提肌上分離下來，并經(jīng)會陰途徑完整切除包繞直腸系膜的肛提肌，以達到消除外科腰并確保CRM陰性的目的[4]。該術(shù)式后來又被

5、稱為柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（cylindricalabdominoperinealexcision，cAPE）和經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（extralevatorabdominoperinealexcision，ELAPE），其中cAPE強調(diào)的是應使手術(shù)標本呈柱狀以確保CRM陰性，而ELAPE強調(diào)進行會陰部操作時應沿著肛提肌與坐骨肛管間隙脂肪之間的間隙平面進行[3]，無需切除過多坐骨肛管間隙脂肪組織，會陰部操作能保證經(jīng)所切除的肛提肌完整包裹直腸系膜即可。目前國內(nèi)外專家對這類術(shù)式比較公認的命名是“ELAPE”[3]。雖然ELAPE有其優(yōu)點，但該術(shù)式存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大

6、，盆底重建復雜等諸多缺點。對此，我科對ELAPE進行了改良，我們在ELAPE的腹部操作時直視下切除盆底包裹直腸系膜的肛提肌，該方法改變并簡化一百多年來經(jīng)會陰部切除肛提肌的手術(shù)操作，并可實現(xiàn)肛提肌個體化切除[5、6]。我們在對缺損較大的盆底重建也嘗試應用補片修復[7]。該改良術(shù)式近期效果較好，現(xiàn)報道如下。1資料與方法：1.1一般資料2010年1月-2013年3月我科共行腹腔鏡及開放手術(shù)低位直腸惡性腫瘤ELAPE手術(shù)36例。ELAPE手術(shù)適應證：術(shù)前檢查考慮保肛手術(shù)無法達到R0切除者或患者保肛術(shù)后肛門功能查者。本組病例包括直腸腺癌32例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）1例，直腸黑

7、色素瘤2例及肛管癌1例（放療后復發(fā)者）。男19例，女17例；平均年齡58.1歲（30歲-77歲）；腫瘤下緣距肛緣的平均距離約2.53cm(0cm-5.0cm)。32例直腸腺癌中有29例臨床分期為Ⅱ-Ⅲ期，其中有22接受術(shù)前新輔助放化療（放療25次，總劑量5040cGy，同步化療時用XELOX方案2周期，放療結(jié)束后再行FOLFOX方案1周期術(shù)前化療，放療結(jié)束6-8周后手術(shù)），另外7例患者拒絕行術(shù)前放化療。另3例直腸腺癌患者術(shù)前分期為cT2N0M0則直接手術(shù)，其中2例術(shù)前MRI檢查及體檢考慮腫瘤累及齒狀線和肛門內(nèi)括約肌，考慮若行保