陳致奮-經(jīng)盆腔途徑切除肛提肌經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)——附36例報告

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1、.....經(jīng)盆腔途徑切除肛提肌的經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)——附36例報告陳致奮池畔官國先林惠銘盧星榕黃穎劉星蔣偉忠福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科目的：對經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的腹組操作進(jìn)行改良——即在腹部操作過程中經(jīng)盆腔途徑直視下切除肛提肌，報道該改良術(shù)式的初步應(yīng)用結(jié)果。方法：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科于2010年1月到2013年3月間為36例腫瘤位置距離肛緣≤5cm的低位直腸惡性腫瘤患者行經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，在腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)中直視下經(jīng)盆腔切除肛提肌，術(shù)中未翻轉(zhuǎn)病人體位進(jìn)行會陰部操作。評價該改良術(shù)式的安全性、可行性及圍手術(shù)期手

2、術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果。結(jié)果：術(shù)中均經(jīng)盆腔途徑切斷肛提肌，根據(jù)肛提肌受累情況個體化決定肛提肌切除范圍，會陰部操作時均無翻轉(zhuǎn)體位，腹腔鏡手術(shù)組無相關(guān)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)中發(fā)生1例腸穿孔（2.8%，1/36）。腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時間為230.0分鐘，平均術(shù)中出血量為91.7ml。開放手術(shù)組平均手術(shù)時間為234.2分鐘，平均術(shù)中出血量為205.0ml。所有標(biāo)本上切斷的肛提肌均附著在直腸系膜上，標(biāo)本的環(huán)周切緣陽性率為5.6%（2/36）。結(jié)論：經(jīng)腹切除肛提肌的方法可以簡化經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)且可達(dá)到個體化切除肛提肌的目的，會陰部操作的時候無需翻轉(zhuǎn)體位，該方法可

3、以縮短手術(shù)操作時間，并具有良好的近期腫瘤學(xué)效果。關(guān)鍵詞：直腸癌；經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)；環(huán)周切緣Heald于1982年報道全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision，TME)，在低位直腸前切除術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)可將直腸系膜從其所附著的盆壁上完全分離下來，該技術(shù)在完整切除局部病灶及清掃區(qū)域淋巴結(jié)的同時可提高保肛率[1]，并可降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、提高患者術(shù)后5年生存率。但是在直腸癌手術(shù)的TME時代，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperinealexcision，APE)的手術(shù)預(yù)后卻無顯著提高。有研究表明，與低位前切除手術(shù)相比，APE術(shù)后的

4、手術(shù)標(biāo)本的環(huán)周切緣(circumferentialresectionmargin，CRM)陽性率更高、局部復(fù)發(fā)率較高且生存率較短[2]。該現(xiàn)象很重要的原因之一是因為外科醫(yī)生在行APE手術(shù)的腹部操作時采用了TME技術(shù)，術(shù)中可分離直腸系膜直至肛提肌裂孔，此時再行會陰部操作切除肛門時會造成一個外科腰，而該外科腰是CRM陽性常見部位[3]。Holm等人針對該問題于2007年報道了擴(kuò)大切除的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（extendedabdominoperinealresection），該術(shù)式未將直腸系膜從盆壁..........的肛提肌上分離下來，并經(jīng)會陰途徑完整切除包繞直腸系膜

5、的肛提肌，以達(dá)到消除外科腰并確保CRM陰性的目的[4]。該術(shù)式后來又被稱為柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（cylindricalabdominoperinealexcision，cAPE）和經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（extralevatorabdominoperinealexcision，ELAPE），其中cAPE強調(diào)的是應(yīng)使手術(shù)標(biāo)本呈柱狀以確保CRM陰性，而ELAPE強調(diào)進(jìn)行會陰部操作時應(yīng)沿著肛提肌與坐骨肛管間隙脂肪之間的間隙平面進(jìn)行[3]，無需切除過多坐骨肛管間隙脂肪組織，會陰部操作能保證經(jīng)所切除的肛提肌完整包裹直腸系膜即可。目前國內(nèi)外專家對這類術(shù)式比較公認(rèn)的命

6、名是“ELAPE”[3]。雖然ELAPE有其優(yōu)點，但該術(shù)式存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，盆底重建復(fù)雜等諸多缺點。對此，我科對ELAPE進(jìn)行了改良，我們在ELAPE的腹部操作時直視下切除盆底包裹直腸系膜的肛提肌，該方法改變并簡化一百多年來經(jīng)會陰部切除肛提肌的手術(shù)操作，并可實現(xiàn)肛提肌個體化切除[5、6]。我們在對缺損較大的盆底重建也嘗試應(yīng)用補片修復(fù)[7]。該改良術(shù)式近期效果較好，現(xiàn)報道如下。1資料與方法：1.1一般資料2010年1月-2013年3月我科共行腹腔鏡及開放手術(shù)低位直腸惡性腫瘤ELAPE手術(shù)36例。ELAPE手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前檢查考慮保肛手術(shù)無法達(dá)到R0切除者或患

7、者保肛術(shù)后肛門功能查者。本組病例包括直腸腺癌32例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）1例，直腸黑色素瘤2例及肛管癌1例（放療后復(fù)發(fā)者）。男19例，女17例；平均年齡58.1歲（30歲-77歲）；腫瘤下緣距肛緣的平均距離約2.53cm(0cm-5.0cm)。32例直腸腺癌中有29例臨床分期為Ⅱ-Ⅲ期，其中有22接受術(shù)前新輔助放化療（放療25次，總劑量5040cGy，同步化療時用XELOX方案2周期，放療結(jié)束后再行FOLFOX方案1周期術(shù)前化療，放療結(jié)束6-8周后手術(shù)），另外7例患者拒絕行術(shù)前放化療。另3例直腸腺癌患者術(shù)前分期為cT2N0M0則直接手術(shù)，其中2例術(shù)前MRI

8、檢查及體檢考慮腫瘤累及齒