充血性心力衰竭10.06

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1、充血性心力衰竭一、概念充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）簡(jiǎn)稱心力衰竭或心衰也稱心功能不全（ardiacinsufficincy）,是指靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征。依據(jù)癥狀的有無及治療反應(yīng)，可將心力衰竭分為三個(gè)階段無癥狀性心力衰竭（silentheartfailure）:系指左室已有功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF<50%），而臨床無“充血”癥狀。充血性心力衰竭：系指臨床已出現(xiàn)典型的

2、癥狀和體征，即通常所指的心力衰竭。難治性心力衰竭（refractoryheartfailure）：系指心力衰竭的終末期，對(duì)一般常規(guī)治療無效。三、誘發(fā)因素（一）感染:病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因。（二）過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。（三）心律失常。（四）妊娠分娩。（五）輸液（或輸血過快或過量）。（六）嚴(yán)重貧血或大出血　使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。血液動(dòng)力學(xué)的變化(CO↓、LVEP↑)心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)心室重塑(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)

3、果。血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血←PWP>18mmHg體循環(huán)←CVP瘀血>12cm水柱外周循環(huán)阻力↑終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑心室重塑(心肌重塑)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加→球狀)Colucciws1998神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵焦點(diǎn)問題心衰癥狀

4、、體征六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.靜脈壓增高肘靜脈壓超過1.4kPa(14cmH2O)或重壓肝臟1/2～1min后上升0.1～0.2kPa(1～2cmH2O)以上的，提示有右側(cè)心力衰竭〔我國1425例正常成年人測(cè)定正常范圍0.3～1.4kPa(3～14cmH2O)，平均0.99kPa(9.9cmH2O)〕。2.血清膽紅質(zhì)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高。3.尿的改變可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細(xì)胞，可有輕度氮質(zhì)血癥。七、其它檢查X線檢查左心衰竭可顯示心影擴(kuò)大，上葉肺野內(nèi)血管紋理增粗，下葉肺野內(nèi)血管紋理細(xì)，有肺靜脈內(nèi)血液重新分布的表現(xiàn)，肺門

5、陰影增大，肺間質(zhì)水腫引起肺小葉間隔變粗，在兩肺下野可見水平位的kerley氏b線。急性肺水腫，肺門充血顯著，呈蝶性云霧狀陰影。右心衰竭時(shí)可見上腔靜脈擴(kuò)張。心電圖檢查可出現(xiàn)左心室、右心室或左右肥厚的心電圖圖形。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)除二尖瓣狹窄外，肺毛細(xì)血管鍥嵌壓（PCWP）的測(cè)定能間接反應(yīng)左房壓或左室充盈壓，肺毛細(xì)血管鍥嵌壓的平均壓，正常值為0.8-1.6Kpa（6-12mmhg），高于2Kpa（15mmhg）者常提示左心衰竭，高于4.8Kpa（36mmhg）者，提示有即將發(fā)生急性肺水腫的可能。中心靜脈壓的正常值為0.588-1.176（6-1

6、2cmh2O），右心衰竭時(shí)，。中心靜脈壓可升高。八、心功能的分級(jí)及心衰的分度美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)適用于慢性心力衰竭患者，依據(jù)病人的表現(xiàn)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，后三級(jí)即相當(dāng)與心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或輕、中、重度。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀，無心力衰竭體征。通常稱心功能代償期。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)（如常速步行3-4里路或登三樓等），即出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征，如心率加快、肝腫大等。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕微體力活動(dòng)

7、（如日常家務(wù)勞動(dòng)、常速步行1-2里路、登二樓等），即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、肝腫大、水腫等癥狀體征。臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛及明顯的心力衰竭體征，如內(nèi)臟淤血及顯著水腫，長期可致心源性肝硬化。心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動(dòng)力學(xué)措施新：長期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。BristowMR,Circulation,2000標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物1.利尿劑2.ACE抑制劑3.?受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用利尿劑有液體滁留的全部心衰患

8、者ACE抑制劑全部心衰患者，除非有禁忌癥?受體阻滯劑無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者除非有禁忌癥地高辛為緩解癥狀時(shí)加用ACEI逆轉(zhuǎn)心室肥厚，是心衰治療基石ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無癥狀患