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1、ACEI、ARB、Statin的抗心律失常作用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科李月華1近20多年來，心律失常的治療已發(fā)生了很大的變化，由于射頻消融術(shù)（RFCA）及植入式心臟除顫復(fù)律器（ICD）的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的抗心律失常藥物近、遠(yuǎn)期療效受到質(zhì)疑和較多挑戰(zhàn)。2房顫（Af）和室性早搏（VPB）是最常見的心律失常，而心律失常在不同的病人之間差異頗大，且臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后并不呈平行關(guān)系，如何正確識別心律失常的嚴(yán)重程度與預(yù)后并給予恰當(dāng)?shù)奶幚矸浅Ｖ匾?一、ACEI的抗心律失常作用左室肥厚（LVH）可以導(dǎo)致心室電生理特性發(fā)生異常，室性心律失常是LVH患者猝死的主
2、要危險因子，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對心室肥厚和心室重構(gòu)的發(fā)生有重要的作用。4房顫發(fā)生的危險因素◆高血壓◆左室肥大◆左房擴大◆慢性心力衰竭◆腦鈉素◆瓣膜病◆糖尿病◆高齡◆男性◆…左心室質(zhì)量增加和左房擴大是新發(fā)房顫的獨立危險因素高血壓是房顫最重要的危險因素5應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）減輕LVH的同時可以使異常的電生理特性恢復(fù)正常，有研究表明在老年慢性心力衰竭患者應(yīng)用ACEI明顯降低患者的死亡率，其中是否與降低心力衰竭時室性心律失常的發(fā)生率有關(guān)。6LinzW.etal.BrJPharmacol1992;105:771-772.緩激肽：ACEI逆轉(zhuǎn)左室肥
3、厚的重要因子緩激肽B2受體阻斷劑逆轉(zhuǎn)ACEI的抗心室肥大作用（大鼠模型）左心室質(zhì)量（mg/100g體重）150200250300★★★模擬手術(shù)大動脈結(jié)扎（對照）ACEI(1mg/kg)ACEI(10mg/kg)ACEIACEI＋I(xiàn)catibant★與對照組相比P<0.05?與模擬組相比P<0.057ACEI--心衰治療的基石ACEI降低總死亡率ACEI降低因心力衰竭住院或死亡R.Garg,etal.JAMA,May10,1995;273(18):1450-6?35％P<0.001?24％P<0.0018心梗后--ACEI顯著降低總死亡率n=2231n=2006
4、n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率(%)P=0.019↓19%安慰劑ACEIP=0.002↓27%p=0.001↓24%心梗后3~16天開始治療9二、ARB的抗心律失常作用到目前為止ARB抗心律失常的確切機制仍然不清楚。DeLangen等研究認(rèn)為AngⅡ是腎素-血管緊張系統(tǒng)中一種主要的致心律失常的肽類物質(zhì)。10ARB減少房顫的可能機制RAAS系統(tǒng)抑制劑可改善心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，抑制AF發(fā)生。RAAS系統(tǒng)抑制劑可以通過減少心房膠原沉積，限制和延遲心房的異常沖動，而減少AF的發(fā)生和持續(xù)。Maggionietal.AmHeartJ2005
5、;149:548-55711主要與ARB改善心房電重構(gòu)機制有關(guān)，即減少了心房在持續(xù)高頻電激動后心肌ERP的持續(xù)縮短，保持正常的不應(yīng)期頻率適應(yīng)機制。心肌電重構(gòu)的形成與心房肌內(nèi)鈣超負(fù)荷有關(guān)。心房內(nèi)壓力增加，使心房肌AT1受體mRNA上調(diào)，大大增強了血管緊張素Ⅱ在局部的作用，而血管緊張素Ⅱ可增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷（抑制鈣泵活性），ARB對心房電重構(gòu)的抑制可能與預(yù)防心肌鈣超負(fù)荷作用有關(guān)。戚文航教授-2004全國ARB科研與臨床論壇ARB減少房顫的可能機制12◆房顫增加心血管發(fā)病和死亡危險約2-5倍◆明顯增加栓塞性卒中危險2007ESH/ESC高血壓指南指出：13AF的
6、危險因素Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557P值A(chǔ)F發(fā)生的危險比00.511.522.53年齡（≥70vs.＜70）1.510.002性別（男性vs.女性）1.530.02BNP（≥97vs.97pg/mL）2.28＜0.0001Val-HeFT研究顯示：高齡、男性、腦鈉素水平升高是房顫的獨立危險因素14纈沙坦顯著降低腦鈉素水平Latinietal.Circulation2002;106:2454–2458.安慰劑組基線值=178pg/mL代文**組(160mgbid)基線值=183pg/mL血漿BNP較基線變化值(pg/
7、mL)4284例接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的充血性心力衰竭患者，平均隨訪時間23個月(Val-HeFT研究亞組分析)-34-24-1621221-40-30-20-10010204個月12個月24個月p<0.0001p<0.0001p<0.0001152007ESH/ESC高血壓指南：房顫是ARB的適應(yīng)證之一ARB適用范圍共8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽16纈沙坦顯著降低復(fù)發(fā)房顫危險228例高血壓患者，入組前6個月至少發(fā)生過2次ECG證實的房顫，隨訪1年?時序檢驗p=0.004vs.基線Fogarietal.JHype
8、rtens2006;25(Suppl2
