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1、《尿石癥診療指南》解讀《尿石癥診療指南》1、背景2、泌尿結(jié)石分類3、病因及危險(xiǎn)因素4、診斷5、治療6、預(yù)防及隨訪背景1、背景治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展結(jié)石的代謝因素愈來(lái)為泌尿外科工作者所重視結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，各地醫(yī)院對(duì)治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距分類泌尿系結(jié)石的分類病因分類（代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石、特發(fā)性結(jié)石）晶體成分分類（含鈣結(jié)石，非含鈣結(jié)石）解剖部位分類X線診斷分類（陰性結(jié)石、陽(yáng)性結(jié)石）危險(xiǎn)因素1、代謝異常尿液酸堿度高血鈣高
2、鈣尿癥高草酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥2、局部病因尿路梗阻感染尿路存在異物3、藥物相關(guān)因素藥物成分就是結(jié)石成分的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物診斷⑴影像學(xué)檢查B超尿路平片（KUB平片）靜脈尿路造影（IVU)CT掃描(可選擇）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）磁共振水成像（MRU）（可選擇）放射性核素（可選擇）診斷影像學(xué)檢查1、B超（推薦）〉2mm的X線陽(yáng)性、陰性結(jié)石了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度輸尿管中下段結(jié)石的敏感性低超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2、KUB平片（推薦）發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽(yáng)性結(jié)石確定結(jié)石的大小
3、、位置、數(shù)目X線陰性結(jié)石：?jiǎn)渭兡蛩峤Y(jié)石，黃嘌呤結(jié)石KUB平片可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法診斷影像學(xué)檢查3、靜脈尿路造影（IVU）（推薦）了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石鑒別平片上可疑鈣化灶了解分側(cè)的腎臟功能，確定積水程度在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法，往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，對(duì)結(jié)石診斷帶來(lái)困難。診斷影像學(xué)檢查4、CT掃描（可選擇)診斷通常不需要做CT檢查敏感性高，可
4、發(fā)現(xiàn)遺漏的小結(jié)石，尤其適用急性腎絞痛發(fā)作的診斷，作為X線檢查的重要補(bǔ)充初步評(píng)估結(jié)石的成分及脆性，對(duì)治療方法提供參考增強(qiáng)CT顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，反映腎功能的改變情況。5、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)僅在靜脈造影不顯影或顯影不良，以及懷疑X線陰性結(jié)石，需要做進(jìn)一步鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。診斷6、磁共振水成像（可選擇）診斷效果極差，一般不選用能了解上尿路梗阻情況，不需要造影劑，不受腎功能改變的影響。適合于不適宜做靜脈尿路造影檢查的患者（如造影劑過(guò)敏，嚴(yán)重腎功能損害，兒童和孕婦等）7、放射性核素（可選擇）不
5、能直接顯示泌尿系結(jié)石顯示泌尿系形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能、及泌尿梗阻情況等信息對(duì)手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評(píng)價(jià)具有一定價(jià)值評(píng)估體外沖擊波對(duì)腎功能的影響情況。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)檢查2、復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析3、尿液采集方案4、檢查結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確化學(xué)分析法的主要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多，且分析結(jié)果不很精確。治療一、腎絞痛的治療1、藥物治療（1）、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（雙氯芬酸鈉和吲哚美辛）（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶、曲馬多）（3）、解痙藥⊙M膽堿受體阻斷劑（阿托品、654-2）黃體酮鈣阻滯劑α受體阻
6、滯劑（坦索羅辛）對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛的治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起合用。當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉栓或片劑50mg2次/日，3-10天。治療一、腎絞痛的治療2、外科治療：當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮外科治療措施體外沖擊波碎石治療（ESWL)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)治療二、排石療法1、排石療法的適應(yīng)癥：結(jié)石直徑〈6mm結(jié)石表面光滑結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻結(jié)石未引起尿路
7、完全梗阻，停留部位少于2周。特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石推薦排石療法。腔鏡碎石及ESWL后輔助治療治療二、排石療法每日飲水2000-3000ML肛塞雙氯芬酸鈉栓（推薦級(jí)別A）口服α受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑（推薦級(jí)別B）中醫(yī)中藥溶石療法（推薦用于尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石）適度運(yùn)動(dòng)。腎結(jié)石的治療三、腎結(jié)石的治療1、治療選擇直徑小于或等于20mm，或表面積小于或等于300mm2的小結(jié)石，ESWL是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。直徑大于20mm首選PNL或PNL+ESWL巨大腎結(jié)石推薦PNL尿酸結(jié)石首選溶石藥物腎結(jié)石的治療2、體外沖擊波碎石術(shù)
8、(1)、結(jié)石的大小≤20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；≥20mm的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議在ESWL以前插入雙J管，結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。（2）、結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞
