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1、宣恩縣民族醫(yī)院外科楊仕林新《尿石癥診斷治療指南》解讀《尿石癥診療指南》1.背景2.泌尿系結(jié)石分類3.病因及危險(xiǎn)因素4.診斷5.治療6.預(yù)防及隨訪《尿石癥診療指南》---背景1.背景治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視結(jié)石的預(yù)防,尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防,成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范,各地各醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距《尿石癥診療指南》---結(jié)石分類2.泌尿系結(jié)石分類病因分類晶體成分分類解剖部位分類X線診斷分類病因分類代謝性結(jié)石感染性結(jié)石藥物性結(jié)石特發(fā)性結(jié)石晶體成分分類晶體成分分類含
2、鈣結(jié)石非含鈣結(jié)石解剖部位分類上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石X線診斷分類陰性結(jié)石陽性結(jié)石《尿石癥診療指南》---危險(xiǎn)因素1.代謝異常尿液酸堿度高血鈣高鈣尿癥高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥2.局部病因尿路梗阻感染尿路中存在異物3.藥物相關(guān)因素藥物成分就是結(jié)石成分的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物《尿石癥診療指南》---診斷(一)影像學(xué)檢查B超(推薦)尿路平片(KUB平片)(推薦)靜脈尿路造影(IVU)(推薦)CT掃描(可選擇)逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影(可選擇)磁共振水成像(MRU)(可選擇)放射性核素(可選擇)《尿石癥診療指南》---診斷(一)影像學(xué)檢查1.B超(推薦)
3、>2mm的X線陽性、陰性結(jié)石了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低超聲可作為尿路結(jié)石的常規(guī)方法,在腎絞痛時可作為首選方法2.KUB平片(推薦)發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量X線陰性:單純性尿酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石KUB平片可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法《尿石癥診療指南》---診斷(一)影像學(xué)檢查3.靜脈尿路造影(IVU)(推薦)了解尿路的解剖,確定結(jié)石的位置發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石鑒別平片上可疑的鈣化灶了解分側(cè)腎臟的功能,確定腎積水程度在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下,采用加大造影劑劑量(雙劑量或大劑量
4、)或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的腎絞痛發(fā)作時,由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良,對結(jié)石的診斷會帶來困難《尿石癥診療指南》---診斷(一)影像學(xué)檢查6.磁共振水成像(MRU)(可選擇)診斷效果極差,一般不用于結(jié)石的檢查。能夠了解上尿路梗阻的情況,不需要造影劑,不受腎功能改變的影響適合于不宜做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等)7.放射性核素(可選擇)不能直接顯示泌尿系結(jié)石顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài),提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價(jià)具有一定價(jià)值評估體外沖擊波碎石對腎功能的
5、影響情況《尿石癥診療指南》---診斷(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析3.尿液采集方案4.檢查結(jié)果評價(jià)(三)結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確化學(xué)分析法的主要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多,且分析結(jié)果不很精確《尿石癥診療指南》---治療(一)腎絞痛的治療藥物治療非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物(雙氯芬酸鈉和吲哚美辛)阿片類鎮(zhèn)痛藥(哌替啶、曲馬多)解痙藥M型膽堿受體阻斷劑(硫酸阿托品和654-2)黃體酮鈣阻滯劑?。ㄐ耐炊ǎ│潦荏w阻滯劑(坦索羅辛)對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始,如果疼痛持續(xù),可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一
6、起聯(lián)合使用當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時,可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg,2次/d,3~10天(一)腎絞痛的治療2.外科治療:當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時,應(yīng)考慮采取外科治療措施體外沖擊波碎石治療(ESWL)輸尿管內(nèi)放置支架,還可以配合ESWL治療經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)《尿石癥診療指南》---治療(二)排石療法1.排石療法的適應(yīng)癥:結(jié)石直徑≤0.6cm結(jié)石表面光滑結(jié)石以下尿路無梗阻結(jié)石未引起尿路完全梗阻,停留部位少于2周特殊成分的結(jié)石,對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療《尿石癥診療指南》---治療
7、(二)排石療法每日飲水2000-3000ml肛塞二氯酚酸鈉栓劑(推薦級別A)口服a-受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑(推薦級別B)中醫(yī)中藥溶石療法(推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石)適度運(yùn)動《尿石癥診療指南》---治療(三)腎結(jié)石的治療1.治療選擇直徑≤20mm或表面積≤300mm2的小結(jié)石,ESWL是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法直徑>20mm首選PNL或PNL+ESWL巨大腎結(jié)石推薦PNL尿酸結(jié)石首選口服溶石藥物《尿石癥診療指南》--腎結(jié)石的治療2.體外沖擊波碎石術(shù)⑴結(jié)石的大小≤20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療;>20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ES
8、WL,若單用ESWL治療