經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路切除前顱底和鞍區(qū)病變

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1、經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路切除前顱底和鞍區(qū)病變【關(guān)鍵詞】眶上鎖孔入路前顱底鞍區(qū)1971年RI及增強(qiáng)檢查。腫瘤最大直徑小于4cm者20例，其中垂體瘤6例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤9例，鞍膈腦膜瘤3例，嗅溝腦膜瘤2例；大于4cm者8例。1.3病理結(jié)果所有病例標(biāo)本均行病理切片檢查，其中垂體瘤12例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤11例，鞍膈腦膜瘤3例，嗅溝腦膜瘤2例。1.4手術(shù)方法除常規(guī)顯微手術(shù)設(shè)備及器械外，還需準(zhǔn)備鎖孔手術(shù)專用設(shè)備，如高速磨鉆、神經(jīng)內(nèi)鏡(0°、30°、70°)等。根據(jù)術(shù)前頭顱CT、MRI檢查確定鎖孔手術(shù)入路的位置、方向與角度，并擬

2、定個(gè)體化手術(shù)操作細(xì)節(jié)，做好處理意外的準(zhǔn)備。手術(shù)前不剃眉，不剃頭，余術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腦外手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取仰臥位，頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10～60°，旋轉(zhuǎn)角度根據(jù)病變的具體位置進(jìn)行調(diào)整（鞍區(qū)病變?nèi)绱贵w瘤，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10～20°，鞍上和鞍后的病變?nèi)绨敖Y(jié)節(jié)腦膜瘤旋轉(zhuǎn)20～40°，前顱底中線病變?nèi)缧釡夏X膜瘤旋轉(zhuǎn)40～60°）。頭部后仰10～20°，以利于額葉底面自動回縮。眼內(nèi)用氯霉素眼膏涂敷，防止消毒液灼傷角膜。碘伏消毒皮膚。沿眉弓順皮紋方向切開皮膚至骨膜，切口內(nèi)側(cè)起自眶上孔外側(cè)，以不出眉毛為準(zhǔn)，需要

3、時(shí)延伸數(shù)毫米達(dá)額顴區(qū)眉毛外側(cè)的延長線，應(yīng)沿皮紋方向延長。將骨膜向發(fā)際方向推開，彈性鉤牽開皮膚，眶板骨膜一并分離，將上瞼用粗線縫合牽向上方，應(yīng)切開顳線后方肌肉1cm。在顳線后顳肌下鉆孔1枚，銑刀銑下3.0cm×2.5cm包括眶緣及部分眶板在內(nèi)的骨瓣，無菌保留以備用，內(nèi)側(cè)注意保護(hù)眶上神經(jīng)。額竇開放者用抗生素骨蠟嚴(yán)密封閉。用磨鉆磨平內(nèi)板使之與前顱底平直。弧形剪開硬膜，基底朝向眶板，探查外側(cè)裂并緩慢放出腦脊液，待腦組織塌陷后向顱底探查。在顯微鏡下顯露深部結(jié)構(gòu)，經(jīng)神經(jīng)血管間隙分離并逐一切除腫瘤，17例患者輔以硬質(zhì)神

4、經(jīng)內(nèi)鏡(0°、30°、70°)擴(kuò)展視野，以克服顯微鏡直視下存在的盲區(qū)，避免盲區(qū)內(nèi)腫瘤組織殘留。先作瘤內(nèi)分塊切除減壓，再沿瘤壁分離。注意保護(hù)好瘤周重要的神經(jīng)和血管。對于腦膜瘤附著點(diǎn)應(yīng)全切腫瘤后多次燒灼，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會。病變切除后，應(yīng)做到不透水連續(xù)或間斷縫合硬膜，仔細(xì)用等溫林格氏液注滿蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜外放明膠海綿，骨瓣與骨窗相應(yīng)部位鉆小孔3枚，粗線固定，常規(guī)縫合皮下組織，骨窗處應(yīng)用骨膜覆蓋表面，皮內(nèi)縫合皮膚，敷料包扎，不放引流。2結(jié)果2.1腫瘤切除情況本組28例腫瘤患者中，26例全切除，2例無功能垂體腺瘤次

5、全切除。術(shù)中沒有對神經(jīng)、血管、正常垂體及垂體柄等重要結(jié)構(gòu)造成損傷，術(shù)中出血不多，全部患者均未予輸血。其中17例腫瘤切除在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下完成。2.2術(shù)后近期并發(fā)癥5例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（垂體瘤3例、腦膜瘤2例），3例出現(xiàn)一過性尿崩癥（均為垂體瘤），經(jīng)對癥處理均恢復(fù)?；颊呒慈湛上麓不顒?，傷口無滲血，但均有不同程度的眼瞼腫脹，2～4d后緩解，5d后拆線。住院期間所有患者均未出現(xiàn)感染、出血、視力下降、動眼神經(jīng)損傷或其他顱神經(jīng)損傷癥狀。平均住院時(shí)間17d。2.3隨訪結(jié)果患者平均隨訪2年以上。20例頭痛患者均有不同程度好

6、轉(zhuǎn)。13例視力障礙患者中視力明顯好轉(zhuǎn)10例，好轉(zhuǎn)2例，1例變化不明顯。80%內(nèi)分泌癥狀得到改善。全切腫瘤無復(fù)發(fā)。2例垂體瘤次全切除患者隨訪期內(nèi)腫瘤無明顯改變。3討論眉弓鎖孔入路治療前顱底和鞍區(qū)腫瘤于1994年被首先提出[3]。該入路通過額底直徑2cm左右的骨窗，加上磨除眶緣上方顱骨內(nèi)側(cè)緣(內(nèi)板)，對以下部位可獲得很好的顯露：額葉的基底部，側(cè)裂內(nèi)側(cè)份，顳葉近中線區(qū)，前床突，蝶骨嵴，眶頂；視神經(jīng)管，鐮狀韌帶，嗅溝，嗅束，雙側(cè)視神經(jīng)和同側(cè)視束，前交通動脈，大腦前動脈；同側(cè)頸內(nèi)動脈外側(cè)面，對側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)面，大腦

7、中動脈，脈絡(luò)膜前動脈，后交通動脈，垂體柄和鞍膈，鞍背和后床突，基底動脈頂部的橋腦前池，雙側(cè)大腦后動脈的P1段及同側(cè)后交通動脈與大腦后動脈的交界處，雙側(cè)小腦上動脈在基底動脈發(fā)出部的近段，橋腦上部的前面和雙側(cè)動眼神經(jīng)[4]?？羯湘i孔入路較傳統(tǒng)的開顱相比，具有很大的優(yōu)越性和良好的應(yīng)用前景，符合顯微神經(jīng)外科微創(chuàng)的發(fā)展趨勢。該切口位于眉弓，切口長度和骨窗大小較大冠狀入路明顯縮小，故縮短了開顱時(shí)間，減少術(shù)中出血。本組鎖孔開顱手術(shù)中均未予輸血，手術(shù)時(shí)間較常規(guī)冠狀入路平均縮短40min左右。由于開顱創(chuàng)傷小，加速了恢復(fù)時(shí)間

8、。本組鎖孔入路與常規(guī)冠狀額下入路比較，住院時(shí)間平均縮短7d左右。另外，創(chuàng)口小，暴露少，使相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率下降。本組鎖孔入路患者均未發(fā)生皮下積液和感染等情況。眉弓入路還具有良好的外觀效果，使患者減少了對手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路的不足是：①對于側(cè)裂內(nèi)、鞍旁、鞍后、斜坡區(qū)的暴露不如翼點(diǎn)入路，鞍內(nèi)手術(shù)不如經(jīng)鼻蝶入路安全。②磨除鞍結(jié)節(jié)、床突、視神經(jīng)管上壁、蝶骨嵴時(shí)顯得空間狹小，修補(bǔ)顱底硬腦膜難以操作。