膽道內(nèi)支架置入術(shù)(詳解).doc

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1、膽道內(nèi)支架置入術(shù)梗阻性黃疸可由于多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結(jié)石等。目前采用的治療方法主要有，外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術(shù)治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療等原因，選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等，達到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進行操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項操作。對于較復雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性。且引流導管容易在短期內(nèi)脫落。肝門區(qū)膽

2、管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應癥1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞。2、經(jīng)反復球囊擴張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具?膽道支架以自膨式支架為首選。膽道內(nèi)支架的選擇（1）塑料內(nèi)涵管（plasticstent）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點：可以拔除體外引流管，不必每天護理導管，避免置放外引流管引起的其他麻煩，拔出容易，當再次阻塞時可通過內(nèi)鏡對其進行更換，價格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對于外科手

3、術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為暫時措施，當治療達到目的可輕易取出。其不足塑料內(nèi)涵管需要相對較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時需12F以上的推送鞘，術(shù)中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑3-4mm，膽汁很快在管腔內(nèi)沉積，內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細胞碎屑、結(jié)石等堵塞。塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達20%-41%(重新查文獻)：再堵塞率為6%-27%，支架移位率為3%-6%。由于放置途徑管腔過大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內(nèi)鏡下置放。一旦內(nèi)涵管堵塞，可在內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿肝途徑取出，重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架。（2）可擴張金屬內(nèi)支架：共同特點是：①置放途徑管徑

4、較小；②具有持久的擴張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，周圍淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌。??5?可擴張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套管內(nèi)，送達狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴張至原定直徑。其內(nèi)徑可達8-12mm，長度4-12cm。常用的有鎳合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放

5、回縮率小、定位精確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但其徑向支撐力不如鎳鈦合金切割支架，MRI不相容。Wallstent最大的特點是釋放后回縮率大，這樣給定位帶來一定困難，Wallstent特殊的釋放系統(tǒng)，使支架釋放85%時，仍可以全部回收，從一定程度上彌補了上述缺點?？傊胖肳allstent需要操作者相當熟悉這一支架的特性、并具備一定的臨床經(jīng)驗。Gianturco支架是另一種自張式金屬內(nèi)支架，由0.457mm（0.018in）不銹鋼絲折成“Z”字形，圍成預定直徑的管狀，兩

6、端由不銹鋼套連接，并用銀焊或點焊固定。由于柔順性較差，目前已很少使用。（四）、術(shù)前準備1、做好術(shù)中鎮(zhèn)痛準備，可行硬膜外麻醉或全麻。2、術(shù)前30分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過PTBD引流管造影，確定支架的長度，通常采用10mm直徑的支架，近端盡量放置于肝門處。b、超硬交換導絲越過狹窄段，進入12指腸。c、在長鞘導引下準確定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流導管并造影確認效果。2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時置入膽道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同時解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞注意：①膽總管壺腹以下的阻

7、塞，支架遠端不宜超過肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染機會。②壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻塞，支架遠端應越過狹窄段。③一個支架不能完全覆蓋狹窄段，可放置第2個支架，2個支架應有少許重疊。④肝門部阻塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第1個支架從右肝管置放到肝總管，再從左側(cè)入路送入導絲經(jīng)過網(wǎng)眼至十二指腸，用球囊擴張網(wǎng)眼，將第2個支架從肝左管置放，前端通過網(wǎng)眼位于膽總管內(nèi)，這種置放方式