膽道支架置入術(shù)志愿書.doc

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1、北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)（操作）志愿書病案號____________一般項目患者姓名__________性別______年齡______科室__________病房______床號______目前診斷：擬行手術(shù)（操作）名稱：膽道支架置入術(shù)風險告知鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風險，特此鄭重向患者及／或家屬告知，實行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中和／或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括（但不限于）：穿刺部位出血、感染或損傷血管及神經(jīng)。藥物過敏反應(yīng)。心、腦血管意外。麻醉意外。膽血瘺、動靜脈瘺。膽汁性腹膜炎。7

2、、大血管損傷、腹腔內(nèi)出血、失血性休克。8、血胸、氣胸、膿胸等。9、膽道損傷、膽管炎、膽源性敗血癥、感染性休克。10、周圍器官損傷。11、支架放置困難或失敗。12、支架移位。13、支架長度不夠需置入多個支架。14、支架置入后再狹窄或閉塞。15、術(shù)后減黃效果不佳，仍需帶管外引流。16、其它罕見并發(fā)癥。17、極少數(shù)情況下有生命危險。如果不進行此項手術(shù)（操作），患者可能面臨的風險是：黃疸不消退，病情加重或惡化。醫(yī)師簽字：日期：手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托聲明經(jīng)過醫(yī)生詳細告知，我已充分了解病情及上述風險，并理解這是目前醫(yī)學上難以避免的風險。經(jīng)認真考慮，我志愿選擇此項手

3、術(shù)（操作），并有充分的思想準備愿意承擔可能面臨的風險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我實行此項手術(shù)（操作）?；颊吆炞郑篲________家屬簽字：_________與患者關(guān)系：_________簽字日期：_________簽字日期：_________手術(shù)操作拒絕聲明經(jīng)過醫(yī)生詳細告知，我已充分了解病情及不進行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果，經(jīng)認真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療,并且愿意承擔因不實施手術(shù)(操作)而發(fā)生的一切后果,特此簽字聲明?；颊吆炞郑篲________家屬簽字：_________與患者關(guān)系：_________簽字日期：________簽

4、字日期：_________備注注：1、請在認真考慮后做出您的選擇，根據(jù)您的決定在相應(yīng)聲明處書寫＂我做以上聲明＂字樣并簽字；