暈厥臨床鑒別診斷

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1、暈厥的臨床鑒別診斷暈厥：是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很少有后遺癥。暈厥的病因及分類：1.反射性暈厥：多由于血管舒縮障礙導(dǎo)致。1.1血管迷走性暈厥（單純性暈厥）：發(fā)病機(jī)制：由于各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，血管床擴(kuò)張及心動過緩，周邊血管突然擴(kuò)張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復(fù)

2、，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。病例特點(diǎn)：發(fā)作常常有明顯的誘因（如疼痛，情緒緊張，恐懼，輕微出血，各種穿刺及小手術(shù)等）。起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識喪失，常伴有血壓下降，脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。鑒別要點(diǎn)：詢問發(fā)病是否有誘因，以及發(fā)作前是否有迷走神經(jīng)張力增高，副交感神經(jīng)興奮癥狀。1.2直立性低血壓性暈厥病例特點(diǎn)：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生的暈厥。鑒別要點(diǎn):注意暈厥發(fā)作是否與體位改變有關(guān)。1.3頸動脈竇綜合

3、征發(fā)病機(jī)制：由于頸動脈竇附近病變，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。病例特點(diǎn):刺激頸動脈竇可出現(xiàn)心臟抑制或單純的血壓降低等引起暈厥。可表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。1.4排尿性暈厥病例特點(diǎn)：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時發(fā)作，持續(xù)1-2min，自行蘇醒，無后遺癥。1.5咳嗽性暈厥病例特點(diǎn)：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。1.6吞咽性暈厥發(fā)病機(jī)制：由吞咽動作引起的暈厥。在吞咽時食團(tuán)依次通過口腔、咽和食管3個部位。支配這些部位的神經(jīng)有舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)。它

4、們在解剖與生理上有密切的聯(lián)系。在某些情況下，如咽、食管或縱隔存在疾病，吞咽時食團(tuán)的刺激可引起迷走神經(jīng)張力增高，反射性心臟抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重的竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯及血壓下降，進(jìn)而腦血流量急劇減少而發(fā)生暈厥。病例特點(diǎn)：一般與食道疾病相關(guān)，如食道狹窄、食道失弛緩癥、腫瘤等，也發(fā)生于食道功能及解剖結(jié)構(gòu)無異常及病變的患者。另外還可發(fā)生于心臟病變者，如下壁心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病，冠狀動脈旁路移植術(shù)后等。吞咽致暈厥時的心律失常包括竇性停搏，完全性房室阻滯，竇性心動過緩，竇房阻滯等，其中以房室阻滯常見。此外，類似發(fā)作?？沙霈F(xiàn)在氣管鏡、食管鏡及胃鏡等檢查操

5、作時。1.7舌咽神經(jīng)痛性暈厥病例特點(diǎn)：限于舌咽神經(jīng)或者迷走神經(jīng)的耳咽支分布區(qū)--舌后、咽喉部可放射至外耳的發(fā)作性劇烈疼痛。1.8其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合征（晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫）、食管、縱膈疾病、胸腔疾病、膽絞痛。2.頸椎病引起的暈厥病例特點(diǎn)：交感神經(jīng)型頸椎病和椎動脈型頸椎病，由于頸椎不穩(wěn)定和椎動脈胖骨質(zhì)增生，在活動頭頸部時牽拉、刺激椎動脈，使其痙攣、導(dǎo)致一過性腦缺血，引起暈厥。其中，交感神經(jīng)性頸椎病可有心前區(qū)痛、心率失常等表現(xiàn)。3.心源性暈厥：由于心臟停搏、嚴(yán)重心律失常、心肌缺血、心臟排出受阻等原因引起血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致

6、一過性腦供血減少。患者多無前驅(qū)癥狀，發(fā)生特別迅速，與直立體位無關(guān)，有相應(yīng)的心臟疾病癥狀和體征。3.1心律失常：（1）竇性停搏：長時間的竇性停搏，且無逸搏發(fā)生時，患者可出現(xiàn)黑蒙，短暫的意識障礙或暈厥。（2）阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥。（3）SSS:可有竇房結(jié)本身病變引起，也可由竇房結(jié)動脈供血減少引起，迷走神經(jīng)張力增高亦可導(dǎo)致竇

7、房結(jié)功能障礙。多發(fā)生心動過緩的癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。若有心動過速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸，心絞痛等癥狀。（4）室性心動過速：臨床表現(xiàn)包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。（5）二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯：可有暈厥，心絞痛發(fā)作。3.2主動脈瓣狹窄引起的暈厥病例特點(diǎn)：多發(fā)生在直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生。休息時暈厥可由于心律失常導(dǎo)致心排出量驟減所致。3.3心絞痛與心肌梗死（1）變異性心絞痛時發(fā)生冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致暈厥。病例特點(diǎn)：胸痛間期心電圖正?；驘o變化。發(fā)作時心電圖多有ST-T改變或房室傳導(dǎo)阻滯。（2）心肌梗死：疼痛為最先出現(xiàn)的癥狀。

8、多有心率失常，低血壓，可伴暈厥。3.4先天性心臟病3.5左房黏液瘤及巨大血栓形成3.6心包填塞3.7肺動脈高壓4.肺栓塞引起的暈厥病例特點(diǎn)：肺栓塞多為雙側(cè)，一旦發(fā)生，血管腔被堵塞