暈厥診斷及鑒別診斷評價

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1、暈厥診斷及鑒別診斷評價路雅寧1肖雅娟1（綜述）劉燕平2（審校）（1.內(nèi)蒙古包頭市第四人民醫(yī)院神經(jīng)科2.內(nèi)蒙古包頭市第四人民醫(yī)院急診科）暈厥是指意識迅速喪失，隨后迅速恢復(fù)，同時伴肢體肌張力缺失的一種疾患。暈厥的發(fā)病機制是由于大腦灌注不足導(dǎo)致大腦功能短暫缺失。大腦灌注取決于全身動脈壓，而心輸出量及外周血管阻力則是全身動脈壓的決定因素，故任何影響心輸出量及外周血管阻力的因素皆可減少大腦灌注繼之引發(fā)暈厥[1]。暈厥的分類：每年新發(fā)暈厥病例約為500,000例。其中3%—5%的急診就診患者確診為暈厥，住院患者中1%—6%診斷為暈厥。由于病因不明確導(dǎo)致25%—50%的暈厥

2、患者沒有被確診[2,3]。如果把暈厥按病因進行分類，就應(yīng)首先認識心臟疾病對暈厥的影響。心臟疾病是暈厥最嚴重及最常見的病因（見表1）。暈厥最常見的前二位病因是神經(jīng)心源性暈厥與血管迷走性暈厥。這兩種疾病是由于自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致血管緊張度與心律異常導(dǎo)致的。盡管神經(jīng)心源性暈厥的始發(fā)病變部位是神經(jīng)系統(tǒng)，但其病因是心臟疾?。ㄈ缧穆墒С?、體位性低血壓）。癲癇是常被誤診為暈厥的一種疾病，前者占發(fā)作性事件的5%—15%。暈厥與癲癇的鑒別之處在于后者發(fā)作后遺留癥狀持續(xù)時間較長，而這種特點在暈厥發(fā)作中較少出現(xiàn)。暈厥發(fā)作后通常迅速恢復(fù)而不伴意識障礙。一項前瞻性研究結(jié)果表明神經(jīng)心源性

3、暈厥占全部暈厥的58%；其中約23%存在其他心臟疾患，最常見的是緩慢性心律失常與快速性心律失常；神經(jīng)疾病/精神疾病占全部病因的1%，18%的暈厥患者未明確診斷[4]。不論是否經(jīng)歷或目睹暈厥發(fā)作，暈厥都會引發(fā)患者及其家屬產(chǎn)生焦慮及擔(dān)憂，同時可導(dǎo)致顯著的軀體損傷。暈厥在大多數(shù)情況下是一種良性疾病。暈厥通常較難診斷因為其特點是發(fā)作時間短暫、發(fā)作次數(shù)稀少。明確暈厥的全部病因相對困難，目前尚缺乏簡便的試驗或血液學(xué)檢查用以確診其病因。暈厥的診斷與鑒別診斷：病史與體格檢查中的相關(guān)信息對明確暈厥診斷是十分重要的。診斷者會在診療結(jié)束前對半數(shù)暈厥患者的病因充滿疑問。首診收集到患者

4、各方面的信息會指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的檢查項目，避免無益及昂貴的檢查。病史和體格檢查可指導(dǎo)醫(yī)生決定哪些檢查是最必要的以及符合成本—效益原則的。另外評價暈厥患者時應(yīng)包含藥物評估與心電圖檢查[5]。患者年齡是暈厥病因一個重要的判斷因素，暈厥最常見的病因是神經(jīng)心源性暈厥及心律失常（如室上性心動過速、QT間期延長綜合征、預(yù)激綜合征或Brugada綜合征）。老年患者更易罹患體位性低血壓（常為藥物所致）、自主神經(jīng)功能障礙、頸動脈敏感性增加或較嚴重的心臟疾患（嚴重主動脈狹窄、病竇綜合征、缺血性心律失常）。腦卒中/TIA引發(fā)的暈厥較罕見，除非是基底動脈卒中或雙側(cè)阻塞性頸動脈病變

5、[6]。如果患者存在已知的冠狀動脈疾病或射血分數(shù)降低時，應(yīng)考慮是否存在室性心律失常。暈厥發(fā)作頻率與發(fā)作時周圍環(huán)境也可提供診斷線索。暈厥發(fā)作時如患者身體后仰或可疑勞累后發(fā)病，則應(yīng)懷疑心臟疾病所致暈厥或為癲癇。如果患者站立時間過長后發(fā)生暈厥或暈厥于兒童期起病，則考慮血管迷走性暈厥。有些癥狀有助于對暈厥的病因進行鑒別。神經(jīng)心源性暈厥常伴隨前驅(qū)癥狀（如惡心、自感發(fā)熱、出汗、頭昏目眩）。癲癇發(fā)作前有時可存在先兆。竇房結(jié)功能障礙與室性心律失常突然發(fā)作，而罕見前驅(qū)癥狀。如果先兆為心悸或心動過速，病因可能為心律失常或神經(jīng)心源性。如果是一種特別的活動或姿勢引發(fā)暈厥（如轉(zhuǎn)頭或手臂

6、舉過頭頂）則考慮頸動脈敏感性增高或鎖骨下動脈竊血綜合征[7]。患者更換藥物或藥量改變可引發(fā)暈厥。老年患者尤其對藥物引發(fā)的低血壓敏感。不論患者是否存在血管迷走神經(jīng)暈厥傾向，失水可引發(fā)暈厥，故有必要詢問患者的飲水習(xí)慣。詢問患者在暈厥發(fā)作后感覺如何。神經(jīng)心源性暈厥或心律失常所致暈厥，患者很快清醒而無意識障礙。癲癇則通常引起較長的意識障礙期。如果有目擊者，需要詢問是否存在癲癇發(fā)作的動作。大腦缺氧也可引發(fā)肢體抽搐但非真正癲癇樣動作[8]。患者的病史可提供暈厥潛在病因的線索。如果有心臟疾病或心臟缺血病史，應(yīng)考慮致心律失常的病因。糖尿病或帕金森病史需考慮繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障

7、礙。藥物及酒精濫用可引發(fā)暈厥發(fā)作。如果存在兒童期意識障礙病史，應(yīng)考慮神經(jīng)心源性暈厥。如果存在家族性猝死病史，應(yīng)考慮遺傳性疾病，如長QT間期綜合征、心肌病等[9]。其他暈厥病因包括驚恐發(fā)作或精神疾病。明確的心臟雜音、心動過緩、頸動脈敏感性增高或直立耐受不能這些體格檢查陽性結(jié)果有時對診斷有益。直立性低血壓診斷標準是站立時收縮壓下降至少20mmHg或舒張壓下降至少10mmHg[10]。面色蒼白提示存在嚴重貧血。任何神經(jīng)系統(tǒng)異常體征提示腦血管意外或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致。在對病史和體格檢查的信息綜合后，再進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，醫(yī)生可對暈厥病因提出一個假設(shè)。提出的假設(shè)將指導(dǎo)

8、醫(yī)生決定接下來應(yīng)做哪項檢查。如果懷疑心