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1、PPH術(shù)加痔核部分切除術(shù)治療環(huán)狀重度混合痔42例【摘要】 目的評(píng)價(jià)吻合器環(huán)形痔切除術(shù)(PPH)加痔核部分切除術(shù)（治療組）及單純PPH術(shù)（對(duì)照組）治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法將84例環(huán)狀混合痔患者分為對(duì)照組(n=42)和治療組(n=42)，對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)的PPH手術(shù)，治療組先行痔核部分切除術(shù)，再行PPH手術(shù)。結(jié)果治療組均行一次手術(shù)，平均住院時(shí)間10天，對(duì)照組有8例行二次手術(shù)，平均住院時(shí)間15天，兩組并發(fā)癥在肛門異物感、肛門水腫、肛門疼痛比較上差異有顯著性(P<0.05或P<0.01)。兩組術(shù)后肛門功能均正常。結(jié)論環(huán)狀混合痔可采取PPH加痔核部分切除術(shù)，療效
2、滿意，切實(shí)可行?！娟P(guān)鍵詞】痔吻合器環(huán)形痔切除術(shù)切除術(shù) 隨著對(duì)痔的成因進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，痔的治療觀念也發(fā)生了根本變化。自1998年Longo首先開展痔上黏膜吻合器環(huán)形痔切除術(shù)(PPH)以來，該項(xiàng)技術(shù)在世界范圍得到普遍開展。我院肛腸科2005年5月對(duì)重度環(huán)狀混合痔患者在PPH手術(shù)的基礎(chǔ)上行外痔部分切除術(shù)，并與單純PPH術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間等方面進(jìn)行了比較，報(bào)告如下?！ ?臨床資料 1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)PPH是基于肛墊下移學(xué)說建立起來的治療重度痔的新術(shù)式，是近年來痔手術(shù)治療方面最重要的進(jìn)展之一。按PPH術(shù)暫行規(guī)范［1］，其適應(yīng)證是環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出
3、血的Ⅱ度內(nèi)痔。但臨床上單純內(nèi)痔患者較少，多見的是Ⅲ～Ⅳ度的混合痔和內(nèi)痔伴結(jié)締組織性外痔患者?！ ?.2一般資料入選的84例均為我院肛腸科住院患者。隨機(jī)分為PPH加痔核部分切除術(shù)（治療組）及單純PPH術(shù)（對(duì)照組）各42例。治療組中男27例，女15例；年齡18～72歲，平均45.3歲；Ⅲ度22例，Ⅳ度20例。對(duì)照組中男25例，女17例；年齡17～71歲，平均44.2歲；Ⅲ度21例，Ⅳ度21例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病例在性別、年齡、病情方面差異無顯著性(P>0.05)?！ ?治療方法 2.1術(shù)前準(zhǔn)備①清潔灌腸；②也可考慮開塞露灌腸，因?yàn)镻PH術(shù)中以吻合器對(duì)直腸下段黏膜
4、環(huán)切時(shí)，切割與吻合為同步完成，黏膜下組織未與外界接觸，可視為無菌操作。所以PPH的腸道準(zhǔn)備要求直腸內(nèi)無糞便即可，并可明顯減輕病人痛苦。 2.2手術(shù)方式采用硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰皮膚和直腸內(nèi)黏膜，鋪無菌孔巾，充分?jǐn)U肛后還納脫出之痔瘡，置入環(huán)形肛門擴(kuò)張器，用7-0絲線于3、6、9、12點(diǎn)固定透明肛管擴(kuò)肛器，取出內(nèi)腔，放入半弧形荷包縫合肛窺，旋轉(zhuǎn)肛窺。治療組和對(duì)照組都可采用兩種荷包縫合方法：雙荷包及單荷包。雙荷包縫合痔核回縮好，但術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長；單荷包縫合術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，但痔核回縮差，兩者各有利弊。當(dāng)內(nèi)痔脫垂嚴(yán)重者(脫除長度≥3cm)應(yīng)行雙荷包
5、縫合，反之，脫垂長度≤3cm者可以行單荷包縫合。雙荷包組:應(yīng)用尼龍線在齒狀線上方2、4cm處沿黏膜下層作兩個(gè)荷包縫合，兩根牽引線分別位于3、9點(diǎn)處，單荷包組僅在齒狀線上方3cm處作一道荷包縫合。在距齒線上3～4cm，通過旋轉(zhuǎn)PSA33，可以完成對(duì)整個(gè)肛管四周的荷包縫合。如果遇到不對(duì)稱痔脫垂，可以通過兩個(gè)“半荷包”來完成?！昂砂本帻X狀線的距離視具體需要而定。注意女性病人在做直腸黏膜下縫合時(shí)，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道后壁黏膜縫入。退出PSA33，將張開到最大限度的33mm吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，然后將縫線打結(jié)，用ST100帶線器通過HCS33的孔道
6、將線帶出。向外用力牽引結(jié)扎線并順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)收緊HCS33到保險(xiǎn)位置，關(guān)閉HCS33狀態(tài)30s左右(可加強(qiáng)止血作用)。將HCS33逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)到底，取出HCS33。術(shù)后通過肛鏡可檢查吻合口有無出血，有活動(dòng)性出血者可以“8”字形縫扎止血。治療組合并有明顯結(jié)締組織外痔，遂用16-0組織鉗分別提起2～3枚混合痔外痔部分明顯痔核，高頻電刀做外痔部分“V”型切口，逐漸分離外痔部分靜脈叢至齒狀線處，再用彎鉗縱形鉗著內(nèi)痔部分，7-0絲線“8”字貫穿縫合結(jié)扎，剪除壞死痔核，“V”型創(chuàng)面高頻電刀充分止血。肛門內(nèi)置凡士林紗布包裹的橡皮肛管以壓迫止血和排氣排便?！ ?療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
7、 3.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)?！ ?.2肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照芬蘭學(xué)者Hiltunend的標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲。 3.3并發(fā)癥肛門疼痛Ⅰ度:肛門疼痛輕微，不必處理。Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解。Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶等藥物方能止痛。肛門水腫:明顯水腫，術(shù)后5天仍不能消退?！ ?.4治療結(jié)果兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)Ⅱ度以上疼痛，口服止痛藥及便后坐浴均能緩解疼痛。兩組病例中靜脈曲張性環(huán)狀混合痔患者均
