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1、PPH術加痔核部分切除術治療環(huán)狀重度混合痔42例報告【關鍵詞】痔吻合器環(huán)形痔切除術切除術 隨著對痔的成因進一步認識，痔的治療觀念也發(fā)生了根本變化。自1998年Longo首先開展痔上黏膜吻合器環(huán)形痔切除術(PPH)以來，該項技術在世界范圍得到普遍開展。我院肛腸科2005年5月對重度環(huán)狀混合痔患者在PPH手術的基礎上行外痔部分切除術，并與單純PPH術在手術時間、術后并發(fā)癥及術后住院時間等方面進行了比較，報告如下?！ ?臨床資料 1.1病例納入標準PPH是基于肛墊下移學說建立起來的治療重度痔的新術式，是近年來痔手術治療方面最重
2、要的進展之一。按PPH術暫行規(guī)范［1］，其適應證是環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔。但臨床上單純內(nèi)痔患者較少，多見的是Ⅲ～Ⅳ度的混合痔和內(nèi)痔伴結締組織性外痔患者?！ ?.2一般資料入選的84例均為我院肛腸科住院患者。隨機分為PPH加痔核部分切除術（治療組）及單純PPH術（對照組）各42例。治療組中男27例，女15例；年齡18～72歲，平均45.3歲；Ⅲ度22例，Ⅳ度20例。對照組中男25例，女17例；年齡17～71歲，平均44.2歲；Ⅲ度21例，Ⅳ度21例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組病例在性別、年齡、病情方面差異無顯著性(
3、P>0.05)?！ ?治療方法 2.1術前準備①清潔灌腸；②也可考慮開塞露灌腸，因為PPH術中以吻合器對直腸下段黏膜環(huán)切時，切割與吻合為同步完成，黏膜下組織未與外界接觸，可視為無菌操作。所以PPH的腸道準備要求直腸內(nèi)無糞便即可，并可明顯減輕病人痛苦?！ ?.2手術方式采用硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒會陰皮膚和直腸內(nèi)黏膜，鋪無菌孔巾，充分擴肛后還納脫出之痔瘡，置入環(huán)形肛門擴張器，用7-0絲線于3、6、9、12點固定透明肛管擴肛器，取出內(nèi)腔，放入半弧形荷包縫合肛窺，旋轉肛窺。治療組和對照組都可采用兩種荷包縫合方法：雙荷
4、包及單荷包。雙荷包縫合痔核回縮好，但術中出血多，手術時間長；單荷包縫合術中出血少，手術時間短，但痔核回縮差，兩者各有利弊。當內(nèi)痔脫垂嚴重者(脫除長度≥3cm)應行雙荷包縫合，反之，脫垂長度≤3cm者可以行單荷包縫合。雙荷包組:應用尼龍線在齒狀線上方2、4cm處沿黏膜下層作兩個荷包縫合，兩根牽引線分別位于3、9點處，單荷包組僅在齒狀線上方3cm處作一道荷包縫合。在距齒線上3～4cm，通過旋轉PSA33，可以完成對整個肛管四周的荷包縫合。如果遇到不對稱痔脫垂，可以通過兩個“半荷包”來完成?！昂砂本帻X狀線的距離視具體需要而定。注
5、意女性病人在做直腸黏膜下縫合時，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道后壁黏膜縫入。退出PSA33，將張開到最大限度的33mm吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，然后將縫線打結，用ST100帶線器通過HCS33的孔道將線帶出。向外用力牽引結扎線并順時針方向旋轉收緊HCS33到保險位置，關閉HCS33狀態(tài)30s左右(可加強止血作用)。將HCS33逆時針方向旋轉到底，取出HCS33。術后通過肛鏡可檢查吻合口有無出血，有活動性出血者可以“8”字形縫扎止血。治療組合并有明顯結締組織外痔，遂用16-0組織鉗分別提起2～3枚混合痔外痔部分明
6、顯痔核，高頻電刀做外痔部分“V”型切口，逐漸分離外痔部分靜脈叢至齒狀線處，再用彎鉗縱形鉗著內(nèi)痔部分，7-0絲線“8”字貫穿縫合結扎，剪除壞死痔核，“V”型創(chuàng)面高頻電刀充分止血。肛門內(nèi)置凡士林紗布包裹的橡皮肛管以壓迫止血和排氣排便?！ ?療效標準與治療結果 3.1臨床療效標準參照2002年中華醫(yī)學會外科學組制定的標準?！ ?.2肛門功能評價標準參照芬蘭學者Hiltunend的標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲?！ ?.3并發(fā)癥肛門疼痛Ⅰ度:肛門疼痛輕微，不
7、必處理。Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解。Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶等藥物方能止痛。肛門水腫:明顯水腫，術后5天仍不能消退?！ ?.4治療結果兩組病人術后均未出現(xiàn)Ⅱ度以上疼痛，口服止痛藥及便后坐浴均能緩解疼痛。兩組病例中靜脈曲張性環(huán)狀混合痔患者均為一次性手術，未行外痔切除。治療組42例均行一次手術，平均住院時間10天，肛門墜脹感患者11例，平均出現(xiàn)時間9天，均自行減退至消除；肛門異物感患者2例，住院期間自行消失。對照組中有8例患者行二次手術，平均住院時間15天，肛門墜脹、瘙癢、異物感在住院
8、期間成為其主要癥狀，均不能自行消失。二次手術后平均約13天消失。二次手術切除組織均無黏膜，多為肥大、腫脹、折疊隆起的肛管皮膚和暫時被拉進肛管的肛門皮贅。兩組患者術后肛門功能均正常。結果見表1?！ ”?兩組手術后并發(fā)癥比較（略） 4討論 環(huán)狀混合痔一直是肛腸外科手術的難點，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎
