pph術(shù)加痔核部分切除術(shù)治療環(huán)狀重度混合痔42例報(bào)告論文

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1、PPH術(shù)加痔核部分切除術(shù)治療環(huán)狀重度混合痔42例報(bào)告論文【摘要】目的評價(jià)吻合器環(huán)形痔切除術(shù)(PPH)加痔核部分切除術(shù)（治療組）及單純PPH術(shù)（對照組）治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法將84例環(huán)狀混合痔患者分為對照組(n=42)和治療組(n=42)，對照組行標(biāo)準(zhǔn)的PPH手術(shù)，治療組先行痔核部分切除術(shù)，再行PPH手術(shù)。結(jié)果治療組均行一次手術(shù)，平均住院時(shí)間10天，對照組有8例行二次手術(shù)，平均住院時(shí)間15天，兩組并發(fā)癥在肛門異物感、肛門水腫、肛門疼痛比較上差異有顯著性(P0.05或P0.01)。兩組術(shù)后肛門功能均正常。結(jié)論環(huán)狀混合痔可采取PPH加痔核部分切除術(shù).freel)應(yīng)行雙荷包縫合，反之，脫垂長度

2、≤3cm者可以行單荷包縫合。雙荷包組:應(yīng)用尼龍線在齒狀線上方2、4cm處沿黏膜下層作兩個荷包縫合，兩根牽引線分別位于3、9點(diǎn)處，單荷包組僅在齒狀線上方3cm處作一道荷包縫合。在距齒線上3～4cm，通過旋轉(zhuǎn)PSA33，可以完成對整個肛管四周的荷包縫合。如果遇到不對稱痔脫垂，可以通過兩個“半荷包”來完成?！昂砂本帻X狀線的距離視具體需要而定。注意女性病人在做直腸黏膜下縫合時(shí)，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道后壁黏膜縫入。退出PSA33，將張開到最大限度的33mm吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，然后將縫線打結(jié)，用ST100帶線器通過HCS33的孔道將線帶出。向外用力牽引結(jié)扎線并順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)收

3、緊HCS33到保險(xiǎn)位置，關(guān)閉HCS33狀態(tài)30s左右(可加強(qiáng)止血作用)。將HCS33逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)到底，取出HCS33。術(shù)后通過肛鏡可檢查吻合口有無出血，有活動性出血者可以“8”字形縫扎止血。治療組合并有明顯結(jié)締組織外痔，遂用16-0組織鉗分別提起2～3枚混合痔外痔部分明顯痔核，高頻電刀做外痔部分“V”型切口，逐漸分離外痔部分靜脈叢至齒狀線處，再用彎鉗縱形鉗著內(nèi)痔部分，7-0絲線“8”字貫穿縫合結(jié)扎，剪除壞死痔核，“V”型創(chuàng)面高頻電刀充分止血。肛門內(nèi)置凡士林紗布包裹的橡皮肛管以壓迫止血和排氣排便。3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果3.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)。3.2肛門功能評

4、價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照芬蘭學(xué)者Hiltunend的標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲。3.3并發(fā)癥肛門疼痛Ⅰ度:肛門疼痛輕微，不必處理。Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解。Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶等藥物方能止痛。肛門水腫:明顯水腫，術(shù)后5天仍不能消退。3.4治療結(jié)果兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)Ⅱ度以上疼痛，口服止痛藥及便后坐浴均能緩解疼痛。兩組病例中靜脈曲張性環(huán)狀混合痔患者均為一次性手術(shù)，未行外痔切除。治療組42例均行一次手術(shù)，平均住院時(shí)間10天，肛門墜脹感患者11例，平均出現(xiàn)時(shí)間9天，均自行減退至消除；肛門

5、異物感患者2例，住院期間自行消失。對照組中有8例患者行二次手術(shù)，平均住院時(shí)間15天，肛門墜脹、瘙癢、異物感在住院期間成為其主要癥狀，均不能自行消失。二次手術(shù)后平均約13天消失。二次手術(shù)切除組織均無黏膜，多為肥大、腫脹、折疊隆起的肛管皮膚和暫時(shí)被拉進(jìn)肛管的肛門皮贅。兩組患者術(shù)后肛門功能均正常。結(jié)果見表1。表1兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較（略）4討論環(huán)狀混合痔一直是肛腸外科手術(shù)的難點(diǎn)，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)雖然采用了多種改良方法，但對脫垂直腸黏膜及內(nèi)痔結(jié)扎的程度、范圍及其所產(chǎn)生的臨床效果、副作用仍缺乏科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)。具有病程長，術(shù)后肛門疼痛劇烈、易水腫、肛管易狹窄、感覺功能易障礙等諸多缺陷。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔核產(chǎn)

6、生脫垂引起臨床癥狀的原因是正常肛墊發(fā)生了病理性肥大及移位的結(jié)果［1］。肛墊為一高度特化的血管性襯墊［2］，它含有與直腸不同的黏膜上皮血管以及纖維組織，而肛墊上皮內(nèi)感覺末梢神經(jīng)極為豐富，這些神經(jīng)是肛門反應(yīng)中的重要感受裝置，并對直腸內(nèi)容物的性狀具有精細(xì)的辨別能力。臨床上因環(huán)狀混合痔就醫(yī)的患者很多，而PPH手術(shù)極大解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)因齒線上下過多結(jié)扎而造成的肛門狹窄、肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞大的問題，同時(shí)沒有損傷齒線以下脊神經(jīng)，故疼痛輕微。而要消除外痔所產(chǎn)生的癥狀，配合外痔切剝術(shù)就成為完善PPH手術(shù)的一種可行之法。通過治療，還發(fā)現(xiàn)經(jīng)PPH手術(shù)后切除外痔所產(chǎn)生的疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)后的疼痛要輕，時(shí)間也短，所有

7、手術(shù)病人未使用過哌替啶來緩解疼痛。以往在行內(nèi)痔注射時(shí)仍能發(fā)現(xiàn)部分患者有明顯疼痛感，說明部分脊神經(jīng)可能穿越到了齒線以上或齒線以上仍存在支配痛覺的神經(jīng)，所以傳統(tǒng)手術(shù)在結(jié)扎齒線以上組織時(shí)部分患者仍有可能產(chǎn)生類似內(nèi)痔注射時(shí)一樣的疼痛，而結(jié)扎組織造成的疼痛遠(yuǎn)比切除組織后的疼痛要重，時(shí)間要長，這也說明了為什么PPH手術(shù)后行外痔切除的疼痛程度都能控制在Ⅱ度以內(nèi)。病人在疼痛能夠耐受、環(huán)脫癥狀得以解決、排便順暢以后