抗hiv藥物與抗結(jié)核藥物之間相互作用

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1、抗HIV藥物與抗結(jié)核藥物之間相互作用艾滋病版塊-直很冷清。我來開個頭，希望廣人戰(zhàn)友就艾滋病相關(guān)叫題多多交流。木帖主要介紹艾滋病病人的抗結(jié)核治療，這里附上本人近期一篇綜述。如宥興趣，請引用“抗反轉(zhuǎn)錄病毐藥物與抗結(jié)核藥物之間的相互作用.屮華傳染病雜志，2012,30（9）:566-570.”抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物與抗結(jié)核藥物之間的相互作用艾滋病合并結(jié)核感染仍然是國內(nèi)秉耍的公共衛(wèi)生問題，病死率高達(dá)15.8%1。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)不規(guī)則使用抗結(jié)核藥物是導(dǎo)致艾滋病合并結(jié)核感染者死亡的主要原因之一2。敁新Wrt《艾滋病

2、診療指南》對艾滋病合并結(jié)核感染者抗反轉(zhuǎn)錄病毐治療（ART）的時機(jī)提出一呰建議，然而未詳細(xì)描述ART藥物以及抗結(jié)核藥物之間的相互作川，亦未對二類藥物同吋使用吋如何調(diào)整劑眾給出推薦意見目前傾向于在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上W早給予ART治療，因此二類藥物之間的相互作用是臨床工作者難以問避的非常重要的問題。抗結(jié)核藥物與ART藥物之間的相互作用是雜的，二者同吋使用可能帶來藥物過量或是不足，引起藥物相關(guān)不良反應(yīng)的增加或是治療失敗。當(dāng)前國內(nèi)該方面的研宄是缺乏的，可以作為參考的數(shù)據(jù)不足。本文就W外該領(lǐng)域研允進(jìn)展及其相關(guān)

3、指南，結(jié)合前國內(nèi)可獲得的ART藥物（參照艾滋病診療指南2011年版）以及常用的抗結(jié)核藥物，對ART藥物與抗結(jié)核藥物之間的相互作用做一綜述，一、ART藥物以及抗結(jié)核藥物的代謝特點多數(shù)ART藥物勾抗結(jié)核治療藥物之間的相互作川是通過誘導(dǎo)和抑制肝臟和腸道的代謝酶而產(chǎn)生。CYP450足最重要的代謝酶家族，其中CYP3A4參與代謝多種藥物包括蛋白酶抑制劑（Pis）和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）。利福莓素類抗生素是CYP3A4誘導(dǎo)劑，其中利福〒作用最強(qiáng)，利福噴丁作用次之，而利福布廠作用最弱。利福平還

4、可以誘導(dǎo)CYP2C19和CYPD6,亦口I增加P糖齒白的轉(zhuǎn)運活性引起Pis的藥物濃度卜降4。Pis和NNRTIs不僅僅是CYP450的作用底物，也可以作為該代謝酶家族的誘導(dǎo)劑和抑制劑（表1）。核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）和利福霉素類抗生素之間無明顯相互作用。二、ART藥物與抗結(jié)核藥物之間的相互作用1.Pis和利福霉4｛類抗生索:艾滋病合并結(jié)核感染的忠者中使用利福噴丁的治療失敗率較高，且容易選擇耐利福霉索類抗生尜結(jié)核桿菌，因此當(dāng)前不推薦在該類人群屮使用利福噴f6。利福平可以導(dǎo)致除利托那韋外P

5、is血漿濃度降低75%?95%，該作用討引起ART治療失敗7。由于利托那韋可以抑制CYP3A4,臨床常常將利托那韋和其他Pis連川，以增強(qiáng)抗病毒效應(yīng)，該類藥物稱為加強(qiáng)型Pis8。利福平（600mg/天）與標(biāo)準(zhǔn)劑量的洛匹那韋/利托那韋（400/100mg,毎日兩次，LPV/r）M吋使用可造成洛匹那韋劑量不足。調(diào)幣LPV/r劑量為800/200mg每日兩次或400/400mg每日兩次可彌補(bǔ)因使用利福平造成的洛匹那書劑量下降9。然而隨后在健康人群屮的研究發(fā)現(xiàn)劑S調(diào)整后的LPV/r與利福平一起使用肝損傷

6、的發(fā)生率較高1°。敁近冇學(xué)者在HIV感染者屮評估丫雙倍劑呈LPV/r和利福平共同使用的安全性，認(rèn)為HIV感染者對該方案耐受性較好，LPV/r能夠達(dá)到冇效的血漿藥物濃度11。鑒丁?既往研究發(fā)現(xiàn)HIV感染者使用抗結(jié)核藥物時發(fā)化肝功能損害的幾率相對較少12,HIV感染者能較好耐受M吋使用雙倍劑量LPV/r和利福平可能與此有關(guān)。需要引起注意的是，最近有研允發(fā)現(xiàn)使用利福平抗結(jié)核治療的兒衆(zhòng)，盡管LPV/r劑量增倍，血漿洛匹那韋并不能達(dá)到宥效的藥物濃度，因此兒賁需要新的劑呈調(diào)整方案13。利福平可使矜拉那韋血漿

7、濃度下降80%，目前缺乏利福平和地瑞拉韋之間相互作用的數(shù)據(jù)14。由于利福布丁對代謝酶的誘導(dǎo)作用比利福平弱，艾滋病相關(guān)結(jié)核感染常選擇利福布丁。Pis屮除Z沙蜜那韋一般能與利福布丁同吋使川。與利福平不同的處，利福布丁及其活性代謝物25-去乙酰利福布丁通過CYP3A4淸除。Pis可以通過抑制CYP3A4減慢利福布丁的代謝，此吋需將利福布丁的劑量從毎天300mg/天降低至每天150mg,但臨床上很少采用14。來源于健康志愿者的數(shù)據(jù)指出若使用LPV/r應(yīng)將利福布丁的劑量從毎日300mg凋整為150mg每周

8、三次15。奮研允報道艾滋病合并結(jié)核感染者中采用該凋整方案有部分忠者的利福布丁達(dá)不到宥效的血藥濃度16。臨床屮也發(fā)現(xiàn)采用該調(diào)整方案會篩選出耐利福霉尜類抗生索結(jié)核分支桿菌，從而導(dǎo)致抗結(jié)核治療失敗17。鑒于討能造成的治療失敗，臨床工作者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇同時使用利福布丁和LPV/r。若必須同吋使川，治療藥物監(jiān)測(Therapeuticdrugmonitoring,TDM)足非常冇必要的。最近有學(xué)者對井M使用地瑞拉韋/利托那韋(DRV/r)和利福布丁吋各藥物代謝動力學(xué)進(jìn)行研究，建議此種情況下應(yīng)將利福布f劑量凋整