小骨窗開(kāi)顱血腫清除加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血

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1、小骨窗開(kāi)顱血腫清除加尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血蔡智基吳光輝劉明黃培根林暉（寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科福建寧德352100）【摘要】目的探討小骨窗開(kāi)顱血腫清除加尿激酶溶解引流血腫治療高血壓腦出血的臨床效果。方法釆用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后血腫腔用尿激酶溶解，引流陳舊性血腫液，對(duì)木組57例高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月按日常生活能力（ADL）進(jìn)行療效評(píng)估：I級(jí)12例；II級(jí)28例；111級(jí)9例；IV級(jí)6例；V級(jí)2例。結(jié)論小骨窗開(kāi)顱血腫清除配合尿激酶溶解引流治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，效果好。而病例

2、的選擇、手術(shù)技巧及術(shù)后尿激酶溶解引流直接影響手術(shù)效果?！娟P(guān)鍵詞】高血壓腦出血小骨窗尿激酶【中圖分類號(hào)】R743.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2012）20-0022-02高血壓是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，而高血壓腦出血?jiǎng)t是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)后不良，致殘率及病死率高。高血壓腦出血的手術(shù)指征、手術(shù)方式一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)一個(gè)頗具爭(zhēng)論的問(wèn)題，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，小骨窗開(kāi)顱血腫清除治療高血壓腦出血正逐漸被廣泛認(rèn)同，我科自2007年1月到2010年12月選擇了57例高血壓腦岀血患者，行小

3、骨窗幵顱血腫清除加尿激酶溶解引流，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料一般資料木組57例，男37例，女20例，年齡42-71歲，平均55.3歲。都有多年高血壓病史，均排除其它原因的自發(fā)性腦出血。入院GCS評(píng)分9-13分41例，7-8分14例，4-6分2例。術(shù)前均行頭顱CT檢查，血腫位于殼核24例，皮質(zhì)下12例，尾狀核19例，丘腦2例，其中破入腦室者9例。出血量（按多田公式計(jì)算）30-50ml42例，51-80mll3例，大于80ml2例。木組均在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)手術(shù)。手術(shù)方法根據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描，選

4、擇血腫最大的層面，在頭顱上做山該層面血腫中心投影點(diǎn)標(biāo)志，以此點(diǎn)為中心，在全麻下，頭皮縱行切開(kāi)，切口長(zhǎng)約4-5cm。顱骨鉆孔后擴(kuò)大為直徑3.0cm的小骨窗，硬腦膜星形放射狀切開(kāi)，懸吊硬腦膜，先用腦針穿刺血腫，以確定血腫部位及深度，然后在腦皮層無(wú)血管區(qū)電灼并切開(kāi)皮層1.0cm左右，用窄腦壓板分離并電凝后進(jìn)入血腫腔，在冷光源照明下清除凝固的血塊和液態(tài)血腫，切勿損傷血腫壁，清除部分血腫后，周圍血腫因腦組織壓力被自動(dòng)擠壓出，血腫清除70%-80%即可，不強(qiáng)求完全清除血腫，以免造成再出血，得不償失。血腫腔置引流管，

5、常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后24小吋經(jīng)引流管注入尿激酶2萬(wàn)單位，夾管2-4小吋后放開(kāi)引流，每日一次，最長(zhǎng)5天，平均3天。2結(jié)果術(shù)后5-7天復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除12例，清除90%以上27例，70%-90%之間18例。術(shù)后6個(gè)月采用日常生活能力(ActivitiesofDailyLiving,ADL)進(jìn)行療效評(píng)估：I級(jí)為完全恢復(fù)日常生活12例；II級(jí)為日常生活能力大部分恢復(fù)28例；III級(jí)為日常生活需要幫助才能完成者9例；IV級(jí)為意識(shí)清楚，基本臥床6例；V級(jí)為植物生存2例。3討論3.1小骨窗開(kāi)顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①手術(shù)吋間

6、短，入顱快，大多在1小吋內(nèi)完成。及吋有效地解除占位效應(yīng)，減少腦組織進(jìn)一步損傷。②術(shù)中出血少，不需要輸血。③手術(shù)引起腦損傷及腦水腫反應(yīng)輕。④直視下清除血腫，止血徹底，再出血率低。⑤術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，效果好，病死率、致殘率低。3.2病例的選擇高血壓腦出血的手術(shù)方法奮很多，并不是每個(gè)病例均適合小骨窗開(kāi)顱，為提高手術(shù)療效，病例的選擇極為重要。①小骨窗開(kāi)顱適合于腦葉皮層下及基底節(jié)區(qū)的血腫，而對(duì)深部丘腦的出血?jiǎng)t療效不佳。②血腫量以30-80ml比較適宜，因?yàn)檠[量太大，由于骨窗小，血腫清除量少，無(wú)法解除

7、明顯占位效應(yīng)，如果強(qiáng)行吸除大量血腫，有可能導(dǎo)致難以控制的大出血。③手術(shù)吋間以發(fā)病后6-24小吋為宜，高血壓腦出血血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)以內(nèi)，6小吋后出血自行停止，如果太早手術(shù)血腫尚未穩(wěn)定，在較小的手術(shù)視野內(nèi)止血閑難。而6小吋后24小時(shí)內(nèi)清除血腫可及早解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后一系列病理和生理變化，中斷危及生命的惡性循環(huán)，從而降低致殘率和死亡率。④術(shù)前為深昏迷；或發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，短吋間內(nèi)形成腦疝；頭顱CT片上腦水腫及中線偏移明顯的病例，均不適合小骨窗開(kāi)顱，應(yīng)行大骨瓣開(kāi)顱血

8、腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。3.3手術(shù)技巧①手術(shù)入路的正確選擇甚為重要，結(jié)合頭顱CT掃描，根據(jù)血腫最大的層面，同時(shí)注意避開(kāi)腦皮層功能區(qū)，設(shè)計(jì)進(jìn)入血腫最大層面的最短手術(shù)入徑。②注意術(shù)中不要對(duì)腦組織行過(guò)度的牽拉，它冇可能造成醫(yī)源性腦挫傷、腦水腫，術(shù)后腦梗塞等。術(shù)中用小號(hào)腦壓板輕輕分開(kāi)腦組織即可，這樣可避免對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)的各種牽拉傷。③吸除血腫砬在直視下操作，由淺入深，用小吸引器緩慢持續(xù)吸除，注意吸引器的活動(dòng)范圍不可過(guò)人，隨著血腫的減少和顱壓下降,四周