糖尿病腎病的藥物治療

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1、糖尿病腎病的藥物治療王麗(云南省大理市大理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科云南大理671000)【中圖分類號(hào)】R587.lL文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2013)27-0174-02【摘要】參閱近十年的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),從血糖功能控制,血壓、血脂的控制,蛋白尿控制,抗炎治療等方面闡述了糖尿病腎病的治療措施?!娟P(guān)鍵詞】糖尿病腎病藥物治療糖尿病腎病(DN)是糖尿病引發(fā)的微血管病變。糖尿病引發(fā)全身微血管病變時(shí),腎臟作為糖尿病常見受累器官之一,出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚伴透明樣物質(zhì)沉積,引起毛細(xì)血管通透性增加,最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生彌漫性或結(jié)節(jié)性的腎小球硬化。因此,臨床中多將由糖尿

2、病并發(fā)的腎小動(dòng)脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎,統(tǒng)稱為糖尿病性腎臟病變,簡(jiǎn)稱糖尿病腎病;通常所指的糖尿病腎病主要是由糖尿病微小血管病變引起的腎小球硬化。嚴(yán)格控制糖尿病是治療DN的基礎(chǔ)。一旦出現(xiàn)腎病,應(yīng)該積極控制促使腎病發(fā)展的危險(xiǎn)因素,特別是在DN的早期,積極的藥物治療對(duì)延緩疾病的進(jìn)展具有重要意義。1控制血糖長(zhǎng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)牛.的重要原因,良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)牛.發(fā)展的危險(xiǎn)。臨床常用的U服降糖藥物伍括五大類:①磺脲類藥物:主要降糖機(jī)制為促進(jìn)胰島素的分泌。②雙胍類:主要作用于胰島外組織,抑制腸壁對(duì)葡萄糖的吸收,抑制糖異牛.。③α葡

3、萄糖苷酶抑制劑:主要通過(guò)抑制小腸上段的α糖苷酶活性,減慢寡糖和單糖的吸收。④胰島素增敏劑:近年發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類衍牛.物只有直接增加胰島素敏感性的作用。噻唑烷二酮類的閃格列酮和羅格列酮可降低胰島素抵抗,后者通過(guò)與過(guò)氧化物酶增生體激活受體7結(jié)合改善胰島β細(xì)胞的功能。⑤非磺脲類胰島素促泌劑:可使胰島素快速釋放,有效降低餐后血糖,在每次進(jìn)餐前即刻U服,又稱餐吋血糖調(diào)節(jié)劑。該類藥作用吋間短,較少引起低血糖,iL主要通過(guò)胃腸道排泄,伴腎功能損害者也能使用。2控制血壓2.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

4、進(jìn)行治療。ACEI可用于DN的不同吋期,對(duì)糖尿病患者的腎臟起保護(hù)作用。ACEI不僅可以逆轉(zhuǎn)DN最初的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)而不依賴于血壓下降,還能降低或阻止糖尿病患者的微量白蛋白尿。對(duì)于糖尿病的臨床蛋白尿期,ACEI也可以延緩其腎功能的進(jìn)一步惡化,并能增強(qiáng)胰島素敏感性而對(duì)脂質(zhì)代謝無(wú)影響。2.2鈣離子拮抗劑具有降壓、保護(hù)腎臟的作用,還可以減弱腎小球損害及延緩腎小球硬化的進(jìn)展。由于其擴(kuò)張血管使腎血流量增加,減少鈉潴留,奮利于糖尿病病人腎血流動(dòng)力學(xué)和尿蛋白排除的改善。但由于具有一定的負(fù)性肌力作用,患有重度心力衰竭的DN患者應(yīng)慎用。2.3利尿劑長(zhǎng)期較大劑量使用利尿劑可引起血糖、血脂

5、及血尿酸增高,血鉀降低。因此,對(duì)于應(yīng)用利尿劑治療糖尿病合并高血壓存在爭(zhēng)議。3控制血脂高脂血癥是糖尿病代謝紊亂一個(gè)突出的表現(xiàn)。高脂血癥不僅直接參與胰島β細(xì)胞損傷的發(fā)生過(guò)程,還可以通過(guò)LDL作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體,導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷,加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。近來(lái)的一些研究表明他汀類藥物還具奮降血脂以外的蘇它保護(hù)腎臟的作用。首選他汀類降脂藥不僅能冇效降低高脂血癥,還能通過(guò)其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能,減輕心血管并發(fā)癥;通過(guò)抑制系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和纖溶酶原活性抑制物的表達(dá)來(lái)減輕腎臟病變,延緩腎小球硬化的發(fā)生

6、。4控制蛋內(nèi)尿蛋白尿不僅是DN的臨床表現(xiàn),也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志,控制蛋白尿是延緩DN進(jìn)展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管緊張素I受體拮抗劑)是控制DN蛋白尿的主要藥物。天然藥物也有廣泛的應(yīng)用。雷公藤多甙具有較強(qiáng)的抗炎作用,能減輕毛細(xì)血管通透性,從而改善和恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的負(fù)電荷屏障,使蛋白漏出量顯著減少。通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明人參、黃芪、III藥、大黃、車前子煎湯口服,句吋靜滴丹參、黃芪、川芎注射劑,能改善血液粘稠度,降血糖、血脂,改善腎臟微循環(huán),減少尿蛋白,減輕腎損害,保護(hù)腎功能。用大黃對(duì)II型糖尿病早期進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降,尿白

7、蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量均減少,認(rèn)為大黃可改變?cè)缙贒N患者腎臟的高濾過(guò)、高灌注狀態(tài),延緩DN的進(jìn)展。銀杏注射液也能降低血液粘滯度,改善微循環(huán),對(duì)DN患者可明顯減少尿蛋白排泄,保護(hù)腎功能。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),大黃蒽醌可降低鏈尿佐菌素(STZ)DN動(dòng)物模型的尿微量白蛋白、血清肌酐水平,減少其飲水量及其尿量,減少其腎臟指數(shù)。由于高蛋白飲食使體內(nèi)含氮產(chǎn)物增加,增加腎小球?yàn)V過(guò)率,加重腎臟損害,因此對(duì)己發(fā)展成為DN的患者,建議低蛋白飲食。低蛋白飲食對(duì)DN患者的益處主要表現(xiàn)在:減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝;延緩腎損害進(jìn)展;減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝;5抗炎

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