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1、糖尿病腎病的藥物治療糖尿病腎病的藥物治療論文【摘要】參閱近十年的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),從血糖功能控制,血壓、血脂的控制,蛋白尿控制,抗炎治療等方面闡述了糖尿病腎病的治療措施?!娟P(guān)鍵詞】糖尿病腎病;藥物治療糖尿病腎病(DN)是糖尿病引發(fā)的微血管病變。糖尿病引發(fā)全身微血管病變時(shí),腎臟作為糖尿病常見(jiàn)受累器官之一,出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚伴透明樣物質(zhì)沉積,引起毛細(xì)血管通透性增加.freelmHg以下;在糖尿病早期,治療高血壓可能比控制血糖更為重要,但兩者要同時(shí)進(jìn)行。2.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE
2、I)進(jìn)行治療4。ACEI可用于DN的不同時(shí)期,對(duì)糖尿病患者的腎臟起保護(hù)作用。ACEI不僅可以逆轉(zhuǎn)DN最初的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)而不依賴于血壓下降,還能降低或阻止糖尿病患者的微量白蛋白尿。對(duì)于糖尿病的臨床蛋白尿期,ACEI也可以延緩其腎功能的進(jìn)一步惡化,并能增強(qiáng)胰島素敏感性而對(duì)脂質(zhì)代謝無(wú)影響。近年來(lái)研究表明氯沙坦、纈沙坦等AT1拮抗劑也能通過(guò)以上機(jī)制發(fā)揮腎臟保護(hù)作用5。2.2鈣離子拮抗劑具有降壓、保護(hù)腎臟的作用,還可以減弱腎小球損害及延緩腎小球硬化的進(jìn)展。由于其擴(kuò)張血管使腎血流量增加,減少鈉潴留,有利于糖尿病病人腎血流動(dòng)力學(xué)和尿蛋白排除的改善6。
3、但由于具有一定的負(fù)性肌力作用,患有重度心力衰竭的DN患者應(yīng)慎用7。2.3利尿劑長(zhǎng)期較大劑量使用利尿劑可引起血糖、血脂及血尿酸增高,血鉀降低。因此,對(duì)于應(yīng)用利尿劑治療糖尿病合并高血壓存在爭(zhēng)議8。3控制血脂高脂血癥是糖尿病代謝紊亂一個(gè)突出的表現(xiàn)。高脂血癥不僅直接參與胰島β細(xì)胞損傷的發(fā)生過(guò)程,還可以通過(guò)LDL作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體,導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷,加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。近來(lái)的一些研究表明他汀類藥物還具有降血脂以外的其它保護(hù)腎臟的作用。首選他汀類降脂藥不僅能有效降低高脂血癥,還能通過(guò)其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用
4、改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能,減輕心血管并發(fā)癥;通過(guò)抑制系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和纖溶酶原活性抑制物的表達(dá)來(lái)減輕腎臟病變,延緩腎小球硬化的發(fā)生9。4控制蛋白尿蛋白尿不僅是DN的臨床表現(xiàn),也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志,控制蛋白尿是延緩DN進(jìn)展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管緊張素I受體拮抗劑)是控制DN蛋白尿的主要藥物。天然藥物也有廣泛的應(yīng)用。雷公藤多甙具有較強(qiáng)的抗炎作用,能減輕毛細(xì)血管通透性,從而改善和恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的負(fù)電荷屏障,使蛋白漏出量顯著減少10。郝保吉11等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明人參、黃芪、山藥、大黃、車前子煎湯口服,同時(shí)靜滴
5、丹參、黃芪、川芎注射劑,能改善血液粘稠度,降血糖、血脂,改善腎臟微循環(huán),減少尿蛋白,減輕腎損害,保護(hù)腎功能。王惠芳等12用大黃對(duì)Ⅱ型糖尿病早期進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降,尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量均減少,認(rèn)為大黃可改變?cè)缙贒N患者腎臟的高濾過(guò)、高灌注狀態(tài),延緩DN的進(jìn)展。銀杏注射液也能降低血液粘滯度,改善微循環(huán),對(duì)DN患者可明顯減少尿蛋白排泄,保護(hù)腎功能13。譚正懷14通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),大黃蒽醌可降低鏈尿佐菌素(STZ)DN動(dòng)物模型的尿微量白蛋白、血清肌酐水平,減少其飲水量及其尿量,減少其腎臟指數(shù)。由于高蛋白飲食使體內(nèi)含氮產(chǎn)
6、物增加,增加腎小球?yàn)V過(guò)率,加重腎臟損害,因此對(duì)已發(fā)展成為DN的患者,建議低蛋白飲食14。低蛋白飲食對(duì)DN患者的益處主要表現(xiàn)在:減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝;延緩腎損害進(jìn)展;減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝;改善脂肪代謝15。5抗炎治療近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示糖尿病是一種炎性疾病,腎臟巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥是主要病理改變之一,其中炎癥因子在DN的發(fā)生發(fā)展中起重要作用16。免疫抑制劑咪唑立賓可抑制非胰島素依賴性DN大鼠模型腎臟巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),并防止腎小球硬化和間質(zhì)纖維化17。葉酸拮抗劑甲氨喋呤(MTX)治療糖尿病大鼠可降低蛋白尿,減少巨噬細(xì)胞浸
7、潤(rùn)、腎小球系膜基質(zhì)增生18。另外,實(shí)驗(yàn)表明乙琥紅霉素經(jīng)口腔給藥,可以減緩鏈脲霉素誘導(dǎo)糖尿病大鼠腎損傷,為DN的治療提供一條新途徑19。全反式維甲酸也能使DN大鼠的尿腎臟單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP1)降低30%,顯著降低腎內(nèi)MCP1表達(dá)和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),可能通過(guò)抗炎作用在糖尿病早期發(fā)揮腎保護(hù)作用20。6其他治療措施6.1抗凝治療糖尿病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集異常和血液流變學(xué)紊亂,可導(dǎo)致高凝傾向,促進(jìn)血栓形成。DN和凝血機(jī)制異常之間起著相互促進(jìn)作用,因而抗凝治療在DN患者中顯得尤為重要21。有報(bào)道應(yīng)用大劑量的肝素,可以控制腎小球基
8、底膜明顯增厚,系膜區(qū)擴(kuò)大,Ⅳ型膠原含量增加。從而提示肝素具有防止DN發(fā)生、發(fā)展的作用22。6.2抑制AGEs生成晚期糖基化終末化產(chǎn)物(AGEs)是指蛋白質(zhì)、核酸及脂質(zhì)等與大分子物