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1、前置胎盤的發(fā)病因素及處理和預(yù)防周玉瑞(河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科河南內(nèi)鄉(xiāng)474350)【中圖分類號】R714.25【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2013)25-0217-01妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。臨床按胎盤與子宮頸內(nèi)U的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型：完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋；部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；邊緣性前置胎盤：
2、胎盤附著于子宮下段，達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口。1病因1.1子宮體部內(nèi)膜病變?nèi)绠a(chǎn)褥感染，多產(chǎn)，多次刮宮及剖宮產(chǎn)等引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損,使子宮蛻膜血管生長不全，當(dāng)受精卵植入時(shí)血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積，伸展到子宮下段。1.2胎盤面積過大如雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。1.3胎盤異常如副胎盤，主要胎盤在子宮體部,而副胎盤則可達(dá)子宮下段近宮頸內(nèi)口處。1.4受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩前置胎盤的治療原則是控制出血，糾正貧血，預(yù)防感染，正確選擇結(jié)束分娩的時(shí)間和方法。原則上以產(chǎn)婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其
3、死亡率。2后果2.1胎兒發(fā)育緩慢。2.2早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高。2.3產(chǎn)后出血。2.4植入性胎盤。2.5產(chǎn)褥感染。3處理3.1期待療法期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對臥床休息，采用左側(cè)臥位，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜。止血后方可輕微活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次20-30分鐘。前置胎盤出血是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要，常用的有硫酸鎂，但每日需檢查膝反射等可能出現(xiàn)的副反位，另奮利托君、沙丁安醇等。若反
4、復(fù)出血需提前終止妊娠吋，應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。在期待治療過程中，應(yīng)進(jìn)行輔助檢查，以確定診斷。若診斷為完全性或部分性前置胎盤，必須繼續(xù)住院并根據(jù)母嬰安危隨時(shí)制定治療方案。大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時(shí)間在35周左右，因此時(shí)生理性子宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕36周最合適。3.2終止妊娠(1＞終止妊娠指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血B的，使母兒相對安全，是0前處理前置胎盤的主要手段
5、。完全性和部分性前置胎盤的處理，約70%?90%采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過500ml,因出血行子宮切除達(dá)4%-5%，因此前置胎盤行剖宮產(chǎn)吋一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備。術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，胎盤附著于后壁選下段橫切U;附著于前壁選下段偏高縱切U或體部切U;附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入;胎盤大而薄或呈簡狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。胎兒
6、娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切U邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡捷的辦法是宮腔填塞紗塊壓迫及背帶縫合子宮。24小時(shí)后陰道抽出紗塊。以上方法無效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，患者處于休克狀態(tài)或系完全性前置胎盤，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位子宮次全切除術(shù)。行剖宮產(chǎn)開腹后，注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤，此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)
7、備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分植入可行梭形切U切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部植入，活動(dòng)性出血無法糾正應(yīng)行子宮全切術(shù)。冋吋應(yīng)積極搶救出血與休克。(2)陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)在短吋間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍冇出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)緊急轉(zhuǎn)送的處理患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血，在消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以
8、暫吋壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。4預(yù)防推廣避孕，避免多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)
