左胸后外側小切口在200例食管癌手術中的應用

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1、左胸后外側小切口在200例食管癌手術中的應用楊廣義(河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科河南安陽455000)【摘要】目的：探討左胸后外側小側U在食管癌手術中的應用。方法：隨機分組，對同期手術的食管胸中段癌、食管胸下段癌進行研究，對兩組在手術時間、出血量、術后吻合口瘺、切除淋巴結個數、切口長度、術后呼吸功能障礙、胸液量、住院時間和5年生存率進行研究。結果：與常規(guī)傳統(tǒng)左胸后外側切口相比，小切口的手術時間平均縮短30min,P<0.05。手術出血量明顯減少。術后呼吸障礙明顯較少，胸部切口長度明顯縮短，明顯改善切口外觀，縮短了住院天數。清掃淋巴結個數，兩組無明顯差異。吻合口瘺的發(fā)生，相差

2、不大，P>；0.05o5年生存率，研究組明顯高于對照組。結論：左胸后外小切口明顯優(yōu)于常規(guī)左側開胸手術，不增加手術風險和手術并發(fā)癥，是一種值得推廣的手術方式?！娟P鍵詞】食管癌；左側開胸；小切U【中圖分類號】R735.1【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752(2016)13-0231-02食管癌是我國部分地區(qū)的常見惡性腫瘤。手術治療是目前食管癌治療的有效方法，尤其是中早期病變。手術方式較多，在基層醫(yī)院，左側常規(guī)開胸手術仍是廣大胸外科醫(yī)生最常用的手術方式。近年麻醉科學和手術器械的發(fā)展，開胸方式和手術操作發(fā)生了很大進步。河南省安陽腫瘤醫(yī)院胸一科從2003年至2013年，行食

3、管癌350例，其中常規(guī)開胸150例，左胸后外側小切口200例。通過兩種方式在手術時間、岀血量、吻合口瘺、切除淋巴結個數、切口K:度、術后呼吸功能障礙、術后胸液量、住院時間和5年生存率的研究，現在報道如下。1.資料和方法1.1研究對象食管癌為I、11、Ilia期病人，術前CT檢查患者腫瘤和周圍組織無明顯粘連，能手術切除和胸內弓上吻合的病人。表兩種手術方式的比較1.2手術方式左胸后外側小切U具體操作為：病人右側臥位，略前傾15度，切口沿第6肋間，基本在腋中線和左側肩甲線之間。長約10cm,逐層切開皮膚和皮下組織，逐層切開相應切U下方的部分背闊肌和前鋸肌，達肋骨后，電刀切開肋間外肌和

4、肋間內肌。助手用小拉鉤將背闊肌向后外側牽拉，逐步沿肋間隙向后切斷肋間外肌和肋間內肌達肋結節(jié)，最好是放入牽開器后，邊搖開切口邊打斷肋間肌，以保護肋骨不至于折斷。不要傷及肋小頭和與胸椎橫突所構成的關節(jié)。胸部食管的游離采用電刀和超聲刀結合應用。腹腔胃的游離：胃短血管、胃大彎側、胃后血管及肝胃初帶用超聲刀，胃左動靜脈用血管閉合器。減少雙手在胸腔和腹腔操作的情況，減少在胸腹腔打結的情況。1.結果該表顯示：左后外小側口手術吋間較常規(guī)左后外切口手術吋間平均縮短30min,P值<0.05。手術出血量較對照組明顯減少。術后發(fā)生呼吸障礙為3例，較對照組的8例明顯較少，胸部切U長度有明顯縮短，

5、用皮釘給予縫合，明顯改善切口外觀，對本人和家屬心理影響較輕，減少了對手術的恐懼。肌肉損傷輕，術后恢復快，縮短了住院天數，由平均14.2天縮短為11.6天。清掃的淋巴結個數和對照組無明顯差別。吻合口瘺，兩組相差不大，P值>0.05。長期冋訪，5年生存率，研究組明顯高于對照組。2.結論傳統(tǒng)左側開胸手術方式是完全切開皮膚、皮下組織和切U正下方的肌肉和肋間肌，切口長度內外一致，創(chuàng)傷較大。麻醉科學的發(fā)展，食管手術雙腔管單肺通氣已在胸外手術中常規(guī)應用，為胸部操作敞開了足夠的空間。前鋸肌和背闊肌的解剖：前鋸肌有多個起點，起于1?9肋骨的外側面，分割到三組手指般大小的區(qū)域。前鋸肌走形和肋

6、骨前段走形冇交叉，但是完全可以切除前鋸肌后緣和肋骨上緣的附著處，而不必完全切斷前鋸肌。肋骨外的背闊肌和前鋸肌活動度較大，在麻醉師給予充足的肌松藥的情況下，可以輕松將肋骨間隙搖至10cm,此吋切U為一邊長越10cm,對角線約18cm的菱形切口，口小，內成漏斗狀，此時切口大小完全可以滿足單手在胸腹腔的操作和手術照明的需要，但是要求術者根據不冋操作部位的需要調整手術燈的角度。肋間肌附著在上下兩根肋骨之間，活動度很小，但是背闊肌、前鋸肌則是部分附著在相應肋骨上，和常規(guī)開胸的第6肋間沒冇確切附著。并且前鋸肌和背闊肌在充分肌松的情況下有很大的活動度，此活動范圍足夠手術操作。肋骨為骨性結構，

7、如果不斷肋骨，要牽開上下肋骨，只有把肋間肌打開。肋骨在此過程中因無肋間肌的牽拉而很少出現肋骨骨折的情況。腹腔胃的游離：胃短血管、胃大彎側、胃后血管及肝胃韌帶用超聲刀，胃左動靜脈用血管閉合器，有時用血管夾處理也可以。減少了深部打結對大切口的要求。胸段食管因血管分支相對固定，并II第6肋后外側切口顯露后縱膈充分，游離食管較易，過弓吋仔細游離食管發(fā)自主動脈弓的血管，周圍完全游離好后，再自弓上食管三角上提食管。如果腫瘤位于食管胸下段，我們做弓上食管胃端側吻合，為減少雙手同時在胸腔操作的情況，弓上吻合