食管術后吻合口瘺的觀察及護理

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1、食管癌術后吻合口瘺的觀察和護理主講：胸外胸科胸外科：穆東慧發(fā)病原因食管本身解剖特點操作因素營養(yǎng)不良感染或積液其他因素食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂胸腔內(nèi)負壓，容易促使消化道內(nèi)容物進入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機會。解剖因素操作因素在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素游離胃體誤傷胃網(wǎng)

2、膜右動脈，應用結(jié)腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩余過長，吻合后血供不足。胃代食管術結(jié)腸代食管術營養(yǎng)不良術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術中大出血，導致術后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。感染或積液該手術為污染手術，吻合口周圍小膿腫以及吻合口附近積液和積膿如未及時有效處理，或感染未得到有效控制均可使吻合口組織愈合發(fā)生障礙。其他因素術后胃腸減壓不通暢或過早拔除胃管，導致大量胃液潴留，導致吻合口張力過大。過早進食或過早吃粗、硬食物，導致吻合口裂開。低氧血癥導致全身組織氧供應減

3、少，影響吻合口愈合?；颊弑旧泶嬖谔悄虿　⑿呐K病等基礎病。吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會從術中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對

4、典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復高熱，白細胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，臨床表現(xiàn)頸部切口紅腫、壓痛、切口有膿性分泌物，皮下氣腫，伴吞咽困難，進食時嗆咳，觀察有食物從瘺口咳出高熱、氣促、胸悶、胸痛，胸腔積液增多且渾濁頸部食管瘺胸內(nèi)食管瘺臨床表現(xiàn)1、全身中毒癥狀：胸悶、呼吸困難、胸腔積

5、膿、高熱（持續(xù)性高熱，體溫可達39℃以上）甚至休克2、醫(yī)技檢查：血常規(guī)白細胞、胃管注入美藍胸液引出藍色胸液、吞鋇造影由瘺口瘺出造影劑胸液顏色觀察正常胸液：暗紅色或淡紅色量正常異常胸液：類似喂食液體或唾液狀吻合口瘺的預防（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在選擇此類病人時應慎之又慎。吻合口瘺的預防（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機率最小的，如

6、果選擇結(jié)腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺。吻合口瘺的預防（3）充分的術前準備，預防吻合口瘺始于術前的準備，對于術前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準備必不可少，術前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術前行結(jié)腸動脈造影有助于結(jié)腸供血動脈的選擇（備注），術前營養(yǎng)不良而進食困難者，采用胃腸外營養(yǎng)是一種不錯

7、的方法，能迅速矯術前重度正營養(yǎng)不良，為手術創(chuàng)造有利條件。頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合。胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時手術，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細胞并不增高，診斷實屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術后如果出現(xiàn)異

8、常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應及時行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進行手術治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴重后果，能極大減少病人的痛苦。晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。保守治療之胸腔沖洗在治療過程中的是胸腔閉式引流較為關鍵。因為膿胸大量纖維素的滲出