成人鈍性肝損傷的非手術(shù)治療現(xiàn)狀

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1、成人鈍性肝損傷的非手術(shù)治療現(xiàn)狀更新日期：2011-05-11張躍　華積德　　在腹部鈍性創(chuàng)傷中肝常常受累，傳統(tǒng)上肝鈍性損傷(blunthepaticinjuries,BHI)均用手術(shù)處理。近20年來，隨著腹部影像技術(shù)(特別是CT)的發(fā)展和應(yīng)用、處理肝損傷的臨床經(jīng)驗廣泛積累，BHI的處理原則已發(fā)生重大改變。目前，血液動力學(xué)穩(wěn)定的成人BHI中50%以上的患者首選非手術(shù)治療［1-5］。一、歷史回顧與概述　　肝損傷中鈍性傷、槍彈傷和刀刺傷分別占20%、30%和40%。導(dǎo)致BHI的最常見的原因為車禍。Croce等［4］報告136例BHI病人中95%為車禍所致。Pachter等［1］報告，

2、在404例成人BHI病人中車禍致傷者占72%。肝鈍性傷的合并傷遠(yuǎn)不如穿透傷的多，前者占4%～15%，后者高達(dá)63%。因此，大多在BHI病人中選擇非手術(shù)治療。　　1972年Richie等首次報告4例經(jīng)放射核素掃描證實的創(chuàng)傷性肝包膜下血腫病人經(jīng)非手術(shù)治療獲得成功。1982年Karp等報告17例經(jīng)CT確診的BHI兒童，均經(jīng)非手術(shù)治療成功。從此，BHI的非手術(shù)治療逐步開始應(yīng)用，到1990年已有300多例經(jīng)CT掃描證實的BHI病人行非手術(shù)治療成功，其中多半病人系兒童。由于在兒童病人中非手術(shù)治療獲得廣泛成功，促進(jìn)其在成人BHI中應(yīng)用。目前，成人BHI中50%～82%的病人采用非手術(shù)處理［

3、1，4，6］。近10年，又有500多例成人BHI接受非手術(shù)治療，平均成功率為94%(84%～100%)［5，7］。因此，10多年前還有爭議的成人BHI的非手術(shù)治療，今天已成為一種可供選擇的處理方法。二、BHI非手術(shù)治療的理由　　成人BHI廣泛采用非手術(shù)治療并獲得成功。其主要原因包括：(1)對肝損傷自然史(自然轉(zhuǎn)歸)的深入了解。大量的文獻(xiàn)證實，在手術(shù)時50%～86%的病人肝損傷已不出血，余者中約70%～80%只需簡單的手術(shù)處理即可止血。這導(dǎo)致對BHI病人的非治療性剖腹探查率高達(dá)67%［8］。此外，在增加并發(fā)癥和死亡率方面，非手術(shù)與手術(shù)治療無顯著性差異［6，7］。(2)影像學(xué)技術(shù)

4、的改善，特別是CT的廣泛應(yīng)用。CT掃描不僅能證實肝損傷的存在，還能確定損傷類型、部位、范圍和有無血腹。CT隨訪還能證實血腹吸收和肝實質(zhì)損傷愈合情況［1，6］。(3)重癥監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用。它能及時、準(zhǔn)確和最密切地觀察病人的血液動力學(xué)情況。(4)大量臨床經(jīng)驗的積累。三、肝損傷分類　　目前大多采用美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)器官損傷評分委員會的肝損傷分類。這一分類于1989年首次出臺，1994年作了修訂［9］。它將肝損傷由輕到重分為Ⅰ～Ⅵ級。Ⅰ級包括深度<1cm的淺表裂傷或<10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級包括占肝表面10%～50%的包膜下血腫或直徑不超過2cm的肝實質(zhì)內(nèi)血腫，或伴

5、活動性出血的深1～3cm，而長度<10cm的裂傷；Ⅲ級是包膜下大血腫(>50%的肝表面或擴(kuò)大)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實質(zhì)內(nèi)血腫>2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度>3cm；Ⅳ級：肝實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實質(zhì)破裂達(dá)25%～50%的肝葉；Ⅴ級：肝實質(zhì)破裂>50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級是肝撕脫傷。這一分類既適用于術(shù)前CT分級，又可用于術(shù)中分級。四、BHI的診斷　　診斷性腹腔灌洗已被B超或CT取代。CT掃描是最重要的診斷方法，必要時可行內(nèi)窺鏡逆行膽囊-胰腺造影術(shù)(ERCP)。另外，近幾年腹腔鏡已成為有用的診斷工具。　　1.CT掃描：只有

6、血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人，才能行腹部CT掃描。CT診斷BHI的準(zhǔn)確率>95%，它能準(zhǔn)確地顯示損傷的解剖部位、范圍和有無血腹以及合并傷。因此，沒有CT掃描，非手術(shù)治療是不可能的。根據(jù)CT掃描，能對BHI作出分級，從而估計肝損傷的嚴(yán)重性。但CT掃描并非完美無缺。肝中央型損傷，尤其是鐮狀韌帶周圍的損傷，CT分級尤其困難。增強(qiáng)CT顯示肝實質(zhì)內(nèi)造影劑蓄積，常提示有活動性出血［1］。此外，CT能較準(zhǔn)確地估計血腹量［4］?！　?.ERCP：ERCP能證實肝內(nèi)膽管損傷，從而可能預(yù)測肝內(nèi)膽汁積聚(biloma)即膽汁瘤。1993年Sugimoto等［3］首次報告，28例經(jīng)CT證實為肝實質(zhì)損傷并接受

7、非手術(shù)治療的病人在傷后早期行ERCP，結(jié)果6例(21.4%)為陽性，其中5例病人發(fā)生肝內(nèi)膽汁積聚。因此，CT顯示肝實質(zhì)損傷的病人最可能伴肝內(nèi)膽管損傷，對采用非手術(shù)治療的肝實質(zhì)損傷病人應(yīng)考慮行ERCP，以排除膽管損傷?！　?.腹腔鏡：診斷性腹腔鏡檢查(DL)用于腹部鈍性創(chuàng)傷病人，能減少不必要的剖腹探查，即減少非治療性和陰性剖腹探查［10］。對一組150例鈍性腹部創(chuàng)傷病人行急診DL，并根據(jù)DL結(jié)果進(jìn)行處理，包括立即剖腹探查(19%)、單純觀察(25%)或早期出院(56%)，是高度準(zhǔn)確的(僅1例失敗)［11］