心血管病常見用藥誤區(qū)

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1、心血管病常見用藥誤區(qū)頊志敏一、盲目給藥，主次不分(上)　　在疾病的治療中，藥物療法占據(jù)著重要的地位，對很多疾病，藥物治療是主要或者是唯一的療法。然而，任何藥物都有兩面性，既有治療作用、同時又具有潛在的不良反應(yīng)。因此，科學(xué)決策、規(guī)范治療、合理用藥是臨床醫(yī)生必循的準(zhǔn)則?？稍谂R床上，很多在臨床用藥方面出現(xiàn)的問題并不鮮見，為此，本版開辟“臨床心得”欄目，請專家介紹臨床用藥方面經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問題，并加以點評和解釋，以供同道參考和借鑒。最近幾期刊發(fā)的是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏教授的心血管病常見用藥誤區(qū)系列文章，歡迎廣大讀者提出寶貴意見，踴躍投稿。盲目給

2、藥　　舉例1：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。ā凹俨　苯o“真藥”）　　病例摘要：患者，女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。在勞累后及生氣時誘發(fā)或加重，每次持續(xù)幾秒鐘到幾小時，胸悶痛部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣疼痛，且伴后背部肩胛區(qū)持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次心電圖檢查（ECG）顯示多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平，胸導(dǎo)ST段下移0.05毫伏,但各次ECG之間無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（-）（Bruce4級，未服β阻滯劑）。血壓有時偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。就診查體：血壓140/90毫米汞柱（未用藥），心率88次/分，聽診心

3、、肺無異常。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波倒置或低平，并且5年內(nèi)的多次ECG之間比較無顯著性改變。查血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4毫摩爾/升（未用藥），甘油三脂（TG）1.9毫摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.4毫摩爾/升,總膽固醇（TC）6.1毫摩爾/升,血糖5.6毫摩爾/升。血液流變學(xué)檢查粘度多項增高?！　⊥庠涸\斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。　　外院初步治療：心痛定10毫克，每日三次,消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，每日一次，阿伐他汀10毫克，每晚一次，倍他樂克25毫克，每日兩次。另間斷性點滴

4、“活血化淤中草藥液體”。療效仍不好，常覺頭痛、下肢踝部水腫，且仍有胸悶痛間斷性頻發(fā)。　　本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）?！　〗?jīng)對癥及調(diào)理治療后，胸痛癥狀及顧慮仍較嚴(yán)重，甚至影響了正常生活和工作，且要求盡快確診，行冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常?！　”驹赫{(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5毫克，每日一次；通心絡(luò)3片每日三次，隔月與復(fù)方丹參滴丸10粒，每日三次交替用藥；芬那露0.2克，每日三次；（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵多參加體力活動或者社交活動；（4）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重?！　〗?jīng)3個月治療后，患

5、者胸痛不適感覺明顯減輕,血壓120/80毫米汞柱，心率72次/分，LDL-C3.2毫摩爾/升，TG1.7毫摩爾/升，ECG:V1~V4T倒置減輕，余無異常，門診隨訪?！　〔±治雠c點評　?。?）因該患者為中年女性、胸悶痛極不典型，且平板運動試驗陰性（-），加上無冠心病的主要危險因素，故基本上在臨床診斷上不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部肩胛區(qū)持續(xù)性隱痛，可能因頸椎病所致?！　。?）因該患者顧慮較嚴(yán)重，甚至影響了正常生活和工作，故此時行冠狀動脈造影檢查也符合適應(yīng)癥。冠造未發(fā)現(xiàn)異常，可以確定排除冠心病。但不主張對所有胸悶病人，不先做無創(chuàng)性檢查就一律做冠造。

6、　　（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，尤其在更年期時，往往伴隨著一定程度的交感神經(jīng)興奮，故服用β阻滯劑，同時合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥?！　。?）因硝酸酯類可能引起頭痛，短效心痛定可能引起踝部水腫，加上短效心痛定早已不推薦用于高血壓治療，故將兩藥停用?！　。?）因患者未用藥時的血壓剛達到高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，血脂也在相應(yīng)的目標(biāo)范圍內(nèi)，而且又屬于非冠心病的低中危者，故暫不用降壓及降脂藥，可以采用治療性生活方式改變來糾正之。何況上述用藥，也有一定的降壓作用。（6）對于癥狀較重的功能性心血管癥的病人，非藥物療法及改善心理狀態(tài)可能更重要，故應(yīng)堅持活動-社交-藥

7、物三位一體療法。輔助用藥，口服一些對癥有調(diào)理作用的鎮(zhèn)靜西藥或中成藥即可，大可不必靜脈輸液，后者無任何大規(guī)模臨床試驗的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！　。?）有些人可能合并更年期綜合癥，除了上述措施外，必要時可請婦科醫(yī)生評價或聯(lián)合治療?！　。?）對嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)的病人，要判辨是否屬于抑郁或/和焦慮癥，分別給予百憂解或/和羅拉等治療。必要時，可推薦看心理?？苹蛘呔窨漆t(yī)生?！　。?）目前在有些基層醫(yī)院，過多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是另一相當(dāng)常見的誤區(qū)。大家會發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)受試者的血粘度都會多項增高，可見其臨床意義不大。何況抽血時造成靜脈淤血，加上放置一段時

8、間后等因素均會影響結(jié)果不準(zhǔn)。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗的