心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)（3）

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1、心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)（3）—用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin舉例1：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，45歲，職員。高血壓5年，最高血壓180/120mmHg正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid。血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級(jí)、極高危。調(diào)整藥物治療：阿司匹林100

2、mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平緩釋片10mg,Bid。2周后血壓在130-120/80-70mmHg范圍，隨訪1年平穩(wěn)。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長(zhǎng)效的ARB、療效24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。近年，沙坦（ARB）類藥物對(duì)心衰

3、、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。但是，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）血壓難控制，故積極合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。請(qǐng)注意：國(guó)際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國(guó)內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)4藥以上，且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。因此一般情況下，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個(gè)性化

4、特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（4）國(guó)內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來(lái)控制血壓，因它對(duì)心血管高危者長(zhǎng)期預(yù)后有害。阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。可參考英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價(jià)廉的藥物？病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。這尤其對(duì)中國(guó)的高血壓患者更重要，據(jù)2007年中國(guó)血脂指南，高血壓+高血脂相當(dāng)中危病人，即一個(gè)高血壓就相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素。故應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。病例分析

5、與點(diǎn)評(píng)：（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。換句話說(shuō)，對(duì)心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。舉例2：治療效率低下病例摘要：男75歲高血壓30年，最高BP190/110mmHg,吸煙30余年、已戒15年,正服“復(fù)降片”2片Bid，間斷服吉非貝齊0.6Bid。體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),H

6、DL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。診斷：高血壓3級(jí)（中?；颊撸┭惓＃ㄖ形；颊撸?，混合型調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛爾（康忻）2.5mgQd。4周后，血壓150/60mmHg，HR72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C

7、均同時(shí)達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60mmHg)，尤其對(duì)高齡老年、低壓較低、且屬中?；颊?；故血壓也基本達(dá)標(biāo)。（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）中低危患者，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的藥品與合適的劑量。（5）長(zhǎng)期用藥的安全性較好的他汀類調(diào)脂藥包括：氟伐他汀40mgQn，血脂康0.6Bid(Qn)，普伐他汀20-40mgQn。病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少?？梢?jiàn)，調(diào)藥以前的處方，除了針

8、對(duì)性不強(qiáng)、藥效不平穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)之外，所用藥物對(duì)于預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少、效益較低。病例分析