心血管病常見用藥誤區(qū)(5)

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1、心血管病常見用藥誤區(qū)（5）——用藥劑量不合適、缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin舉例1：用藥劑量不合適：----治療強(qiáng)度與病情程度不匹配病例摘要：患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。病例摘要：平板運(yùn)動(dòng)陰性（-）（Bruce3級，正服β-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20年。查體：血壓160/90mmHg，HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間

2、比較無顯著性改變。查血LDL-C3.5mmol/L，TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。本院臨床初步診斷：1）冠心病穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級3）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RC

3、A中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。進(jìn)行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mgqd,合貝爽90mgqd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動(dòng)。經(jīng)3個(gè)月后:每次幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80mmHg，HR56bpm，LDL

4、-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。病例分析與點(diǎn)評：（1）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），但臨床診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時(shí)間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。平板運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性約85%，男假陰性多（約10%-20%），女假陽性多。病例分析與點(diǎn)評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE”療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑

5、，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評：（4）高危者，LDL-C和TG升高，使用比較強(qiáng)效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇合適劑量，合用已降低TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。（5）對冠心病病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。隨時(shí)據(jù)病人個(gè)性化變化來調(diào)藥。（6）用藥劑量需因人、因時(shí)、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增至目標(biāo)劑量。據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用

6、大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。如，起始量：阿替洛爾12.5mgBid，美托洛爾25mgBid，比索洛爾2.5-5mgQd。漸加量至耐受或目標(biāo)劑量：阿替洛爾50mgBid，美托洛爾100mgBid，比索洛爾10mgQd。（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50bpm左右，同時(shí)應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。（8）合并頸椎病植物神經(jīng)失調(diào)時(shí)，可在用“ABCDE”的同時(shí)，輔助治

7、療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。病例分析與點(diǎn)評：（9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。（10）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。舉例2：缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化：---用藥劑量的增減與病情變化欠匹配病例摘要：男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時(shí)。快走時(shí)誘發(fā)，休息/舌下含NTG3