心血管病常見用藥誤區(qū)(II)

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1、心血管病常見用藥誤區(qū)（4）——用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動(dòng)態(tài)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin案例1：用藥不連續(xù)1.1病例摘要：患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功減退。1.2外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。用藥：阿司匹林75mgqd，心痛定10mgtid,復(fù)

2、方降壓片2片qd,消心痛10mgtid，吉非貝奇0.6bid，美托洛爾12.5mgbid。間斷性點(diǎn)滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動(dòng)較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。1.3就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C4.2mmol/L，TG2.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.1mmol/L。血ALT50Iu/L。1.4本院臨床診斷（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)分層I

3、V度，屬極高危病人；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。1.5診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動(dòng)時(shí)均發(fā)作時(shí)心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心電圖記錄無明顯動(dòng)態(tài)改變。（1）靜滴硝普鈉25?g/min開始，直至達(dá)到100?g/min，血壓在用藥2小時(shí)后降至160/90mmHg左右。（2）同時(shí)靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率降至80次/min。（3）同時(shí)口服倍他樂克25mgtid，消心痛15mgQ6h，血壓在用藥后降至1

4、60/90mmHg時(shí)加用拜阿司匹林0.3Qd，氯比格雷75mgQd,地爾硫卓（合心爽）30mgQ6h，復(fù)方厄貝沙坦（安搏諾）150mgQd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgQd，阿托伐他?。⑵胀祝?0mgQN。（4）入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心率64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6mlQ12h。（5）入院一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，LCX中段有一70%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD近段狹窄<40%，RCA有斑塊，因目

5、前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。（6）經(jīng)1個(gè)月后，胸痛癥狀消退；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.0mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。1.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）診斷明確，高血壓病3級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危。勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。（2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主

6、要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。（3）在應(yīng)用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。（4）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的ABCDE療法。（5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。（6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡。抗高血壓、抗冠脈痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，

7、提高治療效率。有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時(shí)應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用”，故在靜脈藥物開始“滴定”時(shí)，不合用口服藥，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無常。（7）病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長者，平穩(wěn)保持有效血濃度，并增加順從性。如：ACS病人，存在心肌缺血時(shí)，用半衰期短的硝酸甘油靜滴，從15-20?g/min起始，每5-10min增加5-10?g/min，至合適量——滴定療法。（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰

8、期長于12小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。待2-3天后，口服