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《心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)(I)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)（2）——依據(jù)不足、濫用藥物中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin舉例1：診斷依據(jù)與病情評(píng)估不足，主觀猜測(cè)決策與低效用藥——缺乏規(guī)范的臨床診治路徑病例摘要：男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）（Bruce3級(jí)，正服β阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無(wú)頸椎病史。就診查體：血壓150/90mmHg（藥前
2、），HR84bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無(wú)顯著性改變。查血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu6.4mmol/L。血ALT50Iu/L。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75mgqd，長(zhǎng)效心痛定10mgbid,復(fù)方降壓片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。本院診
3、斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時(shí)合并不典型胸痛），多導(dǎo)T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導(dǎo)進(jìn)一步治療，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氫氯噻嗪12.5mgqd,復(fù)方丹參滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖；每2-3月測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；
4、每年測(cè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；必要時(shí)測(cè)心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。經(jīng)1個(gè)月后：幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾小時(shí)的不典型胸痛減少；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無(wú)變化，門診定期隨訪。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的
5、持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽(yáng)性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，考慮暫無(wú)必要行介入治療。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和
6、TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來(lái)全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時(shí)采用治療性生活方式改變來(lái)配合之。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）對(duì)于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但應(yīng)隨時(shí)據(jù)每個(gè)病人個(gè)性化及其變化來(lái)合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，合用一些芳香開(kāi)竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）對(duì)于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同
7、時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無(wú)肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過(guò)多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是不科學(xué)的評(píng)估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患
8、關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W(xué)診斷、合理用藥。舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會(huì)隱藏?zé)o謂風(fēng)險(xiǎn)：——用藥的針對(duì)性不強(qiáng)病例摘要：患者男性，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時(shí)
