膽道系統(tǒng)解剖變異的分型及mrcp的診斷價(jià)值

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1、膽道系統(tǒng)解剖變異的分型及MRCP的診斷價(jià)值摘要：膽道系統(tǒng)解剖變異是引起膽道疾病術(shù)中膽管損傷的重要因素之一。磁共振胰膽管水成像技術(shù)(MRCP)因其無創(chuàng)、無輻射、無需對比劑,能夠三維、多角度、直觀全面地顯示膽道系統(tǒng)，已被廣泛應(yīng)用于診斷膽胰管疾病，但其在解剖變異中的認(rèn)知和應(yīng)用相對較少，本文旨在對膽道系統(tǒng)解剖變異的分型以及MRCP在膽道變異中的應(yīng)用和優(yōu)勢作一綜述，目的在于減少醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率。關(guān)鍵詞：膽道系統(tǒng)；解剖變異；磁共振；胰膽管水成像膽道系統(tǒng)疾病是常見臨床病癥，治療方法除常規(guī)內(nèi)科治療外，外科以開腹

2、手術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy)因具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)目前成為服道疾病首選的治療方法。然而，從TaourelEl］所做的研究統(tǒng)計(jì)來看，腹腔鏡膽囊切除術(shù)很容易造成膽管損傷,其發(fā)牛率約在0.2%?0.3%,是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的2倍。其原因是膽道系統(tǒng)存在解剖變異，術(shù)前評估不足、術(shù)中錯誤判斷、盲目操作等。為避免膽管損傷的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前準(zhǔn)確了解患者的膽道系統(tǒng)解剖變異，以提高術(shù)中操作的準(zhǔn)確性，

3、防止對患者造成醫(yī)源性膽管損傷。1膽道系統(tǒng)解剖變異分型和臨床作用意義1.1正常膽道系統(tǒng)解剖人體的膽道系統(tǒng)于肝內(nèi)毛細(xì)血管開始，并逐漸匯合成左肝管、右膽管以及肝段肝管，在左肝管、右膽管出肝后，約60%在肝門處匯合形成肝總管［2］。膽囊頸向下與膽囊管相連，膽囊管匯入肝總管的右側(cè)壁，匯入位置在肝總管全長的上1/3處，然后共同形成膽總管。膽總管的遠(yuǎn)端和主胰管相匯合，形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。根據(jù)膽管解剖位置不同將膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)膽道和肝外膽道兩部分。1.2膽道系統(tǒng)解剖變異解剖變異一般是指膽道系統(tǒng)的匯入部

4、位、走行狀態(tài)、長度等出現(xiàn)異常［2］,從臨床情況來看，人體膽道系統(tǒng)發(fā)生變異的概率較高。Filippo［2］等通過對350例患者進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，總變異率為42.3%,其中解剖變異占到了41%,肝內(nèi)膽道解剖變異、肝外膽道變異分別占21%和&8%。1.2.1肝內(nèi)膽道解剖變異及臨床意義臨床上肝門區(qū)膽管的解剖所受的影響主要來自右肝管變異，受左肝管變異的影響相對較小。最常見的右肝管變異是肝右葉段肝管分別開口于肝總管而不形成主要的右肝管。在分裂型右肝管屮，有一支段肝管開口可能位于左肝管，其屮最常見的是右前葉肝管，約占

5、到了5.45%,右后葉肝管相對少見,約占到T1.82%OHuang等［3］根據(jù)右后肝管的起源對膽管解剖變異提出了分類標(biāo)準(zhǔn)，這種分類標(biāo)準(zhǔn)共包括5種類型，I型指的是正常左右肝管匯合，II型指的是左肝管和右后管以及右前管共同匯合，III型指的是右后管匯入左肝管，IV型指的是右后管匯入肝總管，V型指的是右后管匯入膽囊管。另有相關(guān)研究顯示，與止常的狀態(tài)相比較，肝段肝管解剖變異更容易發(fā)生肝段肝管結(jié)石［4］。1.2.2肝外膽道解剖變異及臨床意義膽囊管變異和副肝管變異是肝外膽道解剖變異的兩種主要類型，從狹義的角度來講

6、，副肝管是肝臟某一段或某一葉的肝管和右肝管、左肝管結(jié)合的位置低于正常水平，并于肝外膽管任意位置匯合的肝管。由于左肝管在肝內(nèi)匯合的位置較高，故右副肝管較左副肝管常見。副肝管多位于膽囊三角內(nèi)，常與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈毗鄰，且副肝管的出現(xiàn)無一定規(guī)律性，管徑多細(xì)小，管壁較薄，很容易損傷［5］。在手術(shù)過程當(dāng)中，如果發(fā)生損傷就很可能會引起膽漏、出血、肝感染、膽汁性腹膜炎、膿腫形成等并發(fā)癥，如果在手術(shù)中因?yàn)槭韬鲋率鼓懝芙Y(jié)扎，則可能會引起膽管炎、結(jié)石病以及肝段萎縮等臨床并發(fā)癥［6］。在我國，目前按照副肝管的匯入

7、方向和匯入部位，可以將副肝管分為5種類型［7］,I型指的是右側(cè)副肝管于膽囊底或體部匯入，這種情況下副肝管的特點(diǎn)是管徑細(xì)小，一般都不超過2no,II型指的是右側(cè)副肝管匯入膽囊管，在這種情況下，副肝管的特點(diǎn)是粗細(xì)不均，一般在2~5mm,III型指的是右側(cè)副肝管匯入肝總管，在這種情況下，副肝管的管徑相對較粗，通常在3mni以上，IV型指的是右側(cè)副肝管匯入膽總管，這種情況下,副肝管的特點(diǎn)是較為粗大，V型指的是左側(cè)副肝管于肝總管或膽總管匯入。從廣義的角度來講，副肝管除了包括以上幾種情況以外，還包括Luschka

8、管［8］與迷走膽管，其發(fā)生率在6%?20%［9］,多發(fā)自肝臟的IV?VDI段。1.2.3其他膽道變異膽道變異還包括膽道閉鎖、先天性膽管擴(kuò)張癥及膽囊變異等，與醫(yī)源性膽道損傷相關(guān)的為膽囊變異。膽囊的變異主要表現(xiàn)在位置、數(shù)目及結(jié)構(gòu)3個方面：①位置變異：漂浮膽囊或游動膽囊、肝內(nèi)膽囊（膽囊全部或部分位于肝內(nèi)）、肝上膽囊、肝后和腎后膽囊、左側(cè)膽囊、后天性膽囊異位；②數(shù)目變異：膽囊發(fā)育不全，重復(fù)膽囊；③結(jié)構(gòu)變異：折疊膽囊，多隔膽囊，膽囊畸形，膽囊憩室。2MRCP在診斷