胸科手術(shù)麻醉課件

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1、胸科手術(shù)麻醉廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科莫桂熙目錄一剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理目錄一剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理主要功能完成血液和吸入氣的氣體交換供O2，排CO2生理紊亂：胸腔開放側(cè)臥位單肺通氣生理功能呼氣末吸氣時(shí)呼氣時(shí)生理功能分流從右心室流出的去氧合的混合靜脈血未經(jīng)肺重新氧合而回流至左心室的過程通氣/血流比值(V/Q)麻醉過程中常見的失調(diào)原因：無效腔增加通氣不足肺內(nèi)分流增加剖

2、胸引起的病理改變?nèi)毖跣苑窝苁湛s反常呼吸縱膈擺動(dòng)缺氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)定義：肺循環(huán)對(duì)缺氧的代償反應(yīng)，當(dāng)肺泡氣氧分壓低于60mmHg時(shí)，肺血管發(fā)生快速、可逆的收縮反應(yīng)，從而糾正肺內(nèi)通氣/血流比例的失衡機(jī)制：缺氧時(shí)各離子通道對(duì)肺動(dòng)脈平滑肌的直接作用；缺氧時(shí)神經(jīng)、體液因素作用于血管引起間接的收縮反應(yīng)；急性缺氧導(dǎo)致肺血管平滑肌收縮性增強(qiáng)低碳酸血癥混合靜脈血氧分壓過高或過低血管擴(kuò)張藥、吸入麻醉藥肺部感染肺動(dòng)脈壓過高或過低抑制HPV的因素缺氧性肺血管收縮

3、(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)反常呼吸吸氣時(shí)呼氣時(shí)自主呼吸吸氣時(shí)呼氣時(shí)自主呼吸縱膈擺動(dòng)剖胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為：心排血量降低原因：剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量剖胸側(cè)肺的萎陷使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量縱膈擺動(dòng)使上下腔靜脈扭曲，靜脈回流受阻，造成回心血量減少清醒時(shí)體位變化的影響不同狀態(tài)的側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響不同狀態(tài)的側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響側(cè)臥位雙肺通氣時(shí)肺血流的重新分布肺通氣側(cè)肺不張時(shí)HPV的百分比目錄一剖胸和側(cè)

4、臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響二麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備三胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理四常見胸科手術(shù)的麻醉處理照片麻醉前評(píng)估一般情況既往史和體征心肺功能一般情況吸煙史：戒煙4-8周年齡肥胖手術(shù)范圍及手術(shù)時(shí)間既往史和體征有無呼吸道及肺部疾患，過敏史，用藥史有無發(fā)紺，杵狀指，胸廓不對(duì)稱，氣管移位等肺功能評(píng)估呼吸力學(xué)氣體交換心肺相互作用氣體進(jìn)入肺泡氧氣進(jìn)入血液氧氣進(jìn)入組織呼吸力學(xué)主要指標(biāo)：用力肺活量（FVC）用力呼氣量（FEVT%）第一秒用力呼氣量（FEV1）FEV1/FVC最大通氣量（MVV）通氣儲(chǔ)量百分比（VR%）……呼吸力學(xué)FEV1

5、＜1.5L是肺葉切除的禁忌癥FEV1/FVC＜50%肺切除的預(yù)后差全肺切除的最低標(biāo)準(zhǔn)：FEV1＞2L，F(xiàn)EV1/FVC＞50%MVV＞80L/min或50%預(yù)計(jì)值RV/TLC＜50%，預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1＞0.8L……呼吸力學(xué)術(shù)后FEV1預(yù)測(cè)值（predictedpostoperativeFEV1,ppoFEV1%）預(yù)測(cè)開胸術(shù)后呼吸并發(fā)癥最有效的單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%×（1－功能性肺組織去除量/100%）估計(jì)功能性肺組織百分比的一種方法是計(jì)算被切除的有功能的肺亞段的數(shù)量呼吸力學(xué)舉例：術(shù)前FEV

6、1為正常值70%的患者在右下肺葉切除術(shù)后的FEV1預(yù)測(cè)值為多少？70%×（1-29/100）=50%呼吸力學(xué)高于40%術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低低于40%發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加低于30%存在高風(fēng)險(xiǎn)一氧化碳的彌散能力（Diffusingcapacityofcarbonmonoxide，DLco）以肺泡膜兩側(cè)某氣體分壓差為1mmHg時(shí)，在單位時(shí)間內(nèi)（1分鐘）所能通過的氣量（ml）來表示反映肺氣體交換能力最有用的檢測(cè)指標(biāo)意義：發(fā)現(xiàn)由于彌散面積減少或肺泡膜增厚等原因引起的彌散功能降低DLco＜80%預(yù)計(jì)值者術(shù)后肺

7、部并發(fā)癥增加DLco＜60%預(yù)計(jì)值者術(shù)后死亡率增加氣體交換心肺相互作用實(shí)驗(yàn)室正規(guī)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是當(dāng)前評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)最大氧攝取量（VO2MAX）則是判斷開胸手術(shù)預(yù)后最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)VO2MAX＞20ml/(kg.min)，術(shù)后并發(fā)癥少VO2MAX＜15ml/(kg.min)，術(shù)后心肺并發(fā)癥增加VO2MAX＜10ml/(kg.min)，難以接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行距離測(cè)試（6MWT）小結(jié)開胸術(shù)前呼吸功能評(píng)估的三步法FEV1(ppo＞40%)MVV,RV/TLC,FVCVO2MAX(＞15ml/kg.min

8、)爬樓梯＞2層，步行時(shí)間＞6分鐘運(yùn)動(dòng)后指氧飽和度下降＜4%DLCO(ppo＞40%)PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg呼吸力學(xué)測(cè)定心肺貯備功能肺彌散功能小結(jié)胸科手術(shù)術(shù)后麻醉管理術(shù)后FEV1預(yù)測(cè)值＞40%手術(shù)室拔管：若患者處于AWaC（清醒、溫暖和舒適）狀態(tài)30%-40%考慮拔管：運(yùn)動(dòng)耐量，Dlco，通氣血流顯影，相關(guān)疾病綜合評(píng)估＜30%逐步脫機(jī)：考慮拔管：＞20%并且胸段硬