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1、低血糖癥內(nèi)分泌科向紅丁定義血糖低于正常低限+相應(yīng)癥狀與體征血糖正常值(靜脈血漿葡萄糖氧化酶法)空腹60~110mg/dl(3.3~6.1mmol/l)餐后兩小時(shí)60~140mg/dl(3.3~7.8mmol/l)低血糖:血糖〈50mg/dl(2.7mmol/l)48小時(shí)內(nèi)足月新生兒〈30mg/dl(1.7mmol/l)低血糖的3種情況:⒈低血糖反應(yīng):有臨床癥狀,血糖多低,但亦可不低。⒉低血糖:血糖低,多有癥狀,但亦可無。⒊低血糖癥:既有血糖低,又有臨床癥狀。病理生理⒈血糖調(diào)節(jié):糖的攝入/分解,糖原合成/分解,糖異生/糖合成脂肪及蛋白質(zhì)三者的平衡,為影響血糖
2、水平的重要途徑,凡能破壞上述平衡的因素,都有可能引起低血糖癥。⒉與糖代謝最密切的組織和器官:⑴肝臟:糖攝取、儲(chǔ)存、代謝中心,激素作用部位。⑵神經(jīng):直接調(diào)節(jié)肝糖元代謝,并通過內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。⑶內(nèi)分泌:五升一降。升糖激素包括腎上腺素、胰升糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素;降糖激素僅為胰島素。⒊低血糖癥病因:⑴攝入不足:饑餓、消化道疾病,其他單糖轉(zhuǎn)化障礙。⑵消耗過多:劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤。⑶糖原分解與糖異生不足:肝病、糖原積累癥、升糖激素缺乏。⑷糖原合成或轉(zhuǎn)化為非糖物質(zhì)過多:如胰島素瘤、胰島素受體抗體。分類⒈器質(zhì)性:肝病、內(nèi)分泌病、惡性
3、腫瘤。⑴胰島素瘤或胰島β細(xì)胞增生,自主分泌過多胰島素。⑵胰外腫瘤:多為體積大的惡性腫瘤,如間質(zhì)細(xì)胞瘤、多種肉瘤、肝膽癌瘤、腎上腺瘤、胃癌、結(jié)腸癌。分泌胰島素樣物質(zhì)及消耗過多糖類。⑶嚴(yán)重肝病:糖原分解和異生障礙。⑷內(nèi)分泌疾病:腎上腺糖皮質(zhì)激素不足(希恩、阿迪森病)引起者較為多見,而腎上腺素、胰升糖素、甲狀腺激素不足引起者少見。⑸先天性糖代謝障礙:與糖代謝有關(guān)的酶缺乏。①糖原積累?。孩?、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖癥,肝、肌肉、腦中糖原分解酶缺乏所致,兒童多見。②果糖不耐受性或半乳糖血癥:果糖、半乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖的酶缺乏。③果糖1.6二磷酸酶缺乏:阻礙糖異生。⑹胰島素
4、受體抗體異常:發(fā)揮胰島素樣作用。⒉功能性:無直接引起低血糖癥的器質(zhì)性疾病,多為進(jìn)食后胰島素β細(xì)胞受刺激分泌胰島素過多。特點(diǎn):⑴反應(yīng)性低血糖:最常見。⑵傾倒綜合征:指胃切除后攝食性低血糖,多發(fā)于餐后2~3小時(shí)。⑶早期糖尿?。阂葝u素分泌遲緩可引起餐前低血糖,多發(fā)生于餐后4~5小時(shí)。⒊外源性:攝入某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或藥物所致。⑴糖尿病治療中的低血糖:口服降糖藥與胰島素過量。⑵營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰島素分泌,乙醇還能抑制糖異生。⑶其他藥物:水楊酸制劑、抗組織胺藥、單胺氧化酶抑制劑、心得安、酚妥拉明等。癥狀與體征病因繁雜而臨床表現(xiàn)相近。⒈癥
5、狀與體征:⑴交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn):血糖下降快,腎上腺素分泌多所致,包括大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐。⑵中樞神經(jīng)受抑的表現(xiàn):血糖下降較慢而持久所致。表現(xiàn)為中樞缺氧缺糖癥群,越高級(jí)的中樞受抑制越早,恢復(fù)越遲。①大腦皮層:意志朦朧,頭痛頭暈,嗜睡,精神失常。②皮層下中樞:神志不清,躁動(dòng)驚厥,瞳孔散大。③延腦:昏迷,反射消失,呼吸淺弱,血壓下降,瞳孔縮小,歷時(shí)較久者,不易恢復(fù)。⑶混合性:兼有上二種表現(xiàn),多見。⒉影響癥狀的因素:⑴病因:器質(zhì)性低血糖多見于空腹時(shí),較重,精神癥狀明顯;功能性低血糖多見于餐后,較輕,交感神經(jīng)興奮多見。
6、⑵年齡:新生兒可見蒼白、氣促、發(fā)呆、激惹性強(qiáng)、間歇性抽動(dòng);兒童可為癲癇大發(fā)作;老人有時(shí)交感神經(jīng)興奮不明顯,易發(fā)生昏迷。⑶個(gè)體差異:不同人對(duì)低血糖耐受性不同,同一病人發(fā)作癥狀相似。⑷血糖下降速度:原來血糖較低者不太敏感;高血糖快速下降時(shí),血糖不低即可有癥狀。⑸發(fā)病程度:越頻繁癥狀越重。自行緩解者器質(zhì)性少見。診斷⒈提高警惕:任何下述癥狀均應(yīng)想到本癥的可能:⑴低血糖癥狀與體征。⑵有驚攣,陣發(fā)性精神異常,不明原因的昏迷。⑶在某些條件(空腹、餐后、運(yùn)動(dòng)后)發(fā)生同樣癥狀者。⑷有發(fā)生低血糖危險(xiǎn)者,如藥物治療的糖尿病患者,酗酒者。⒉一般情況:⑴病史:既往史(肝、內(nèi)分泌疾病
7、史),婚姻史(產(chǎn)后大出血史),用藥史,家族史。⑵癥狀:誘因,發(fā)作頻度及其變化,臨床表現(xiàn),緩解方法。⑶體征:見前所述。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查:⑴血糖:應(yīng)多查,空腹及發(fā)作時(shí)的血糖更有意義。⑵血胰島素:血糖達(dá)到低血糖水平時(shí)才有意義。①胰島素/血糖比:正常人〈0.3,但非絕對(duì)。②胰島素釋放指數(shù):校正公式為:指數(shù)=胰島素×100/(血糖-30)。正常人〈50,正常肥胖者〈100。⑶血胰島素原/總胰島素樣活性比值:正常人〈15%。⑷其他:電解質(zhì)、血?dú)?、肝功能、腎功能、垂體、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能等,有利于病因診斷。⑸糖耐量試驗(yàn):多用5小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。5小時(shí)O
8、GTT:口服葡萄糖粉量為:成人1.75g/kg,不超過100g;兒