病歷質(zhì)控試題

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1、病歷質(zhì)控復(fù)習(xí)范圍?（一）病歷等級?1.甲級病歷：評分≥90分；?2.乙級病歷：（1）80分≤評分≤89.9分；（2）病歷中存在單項否決所列缺陷之一者。?3.丙級病歷：（1）評分＜80分；（2）病歷中存在三項以上（含三項）單項否決所列缺陷；（3）終末病歷缺入院記錄。?（二）病歷撰寫時限規(guī)定?1.完整住院病歷、入院錄（再次入院錄）、24小時內(nèi)入出院記錄、交（接）班記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當在當天或最遲24小時內(nèi)完成。?2.門診、急診病歷應(yīng)當時完成，病危通知即時簽發(fā)。?3.急診留觀病歷應(yīng)在本班內(nèi)完成。?4.首次病程記錄8小時內(nèi)完成

2、。?5.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。?6.病程記錄：按我院現(xiàn)行規(guī)定新入三天每天記錄一次，住院一月以內(nèi)的七天一記，一個月到三個月的十天一記，三個月以上一月一記，有特殊情況或醫(yī)囑改動的隨時記錄。?7.階段小結(jié)我院現(xiàn)行規(guī)定為一年一次。?8.手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄在患者手術(shù)后及時書寫完成。?9.搶救記錄6小時內(nèi)完成。?10.轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄、會診單等應(yīng)在事前完成。?11.死亡記錄在患者死亡24小時內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。?凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可

3、填寫內(nèi)容的，填寫“-”。?病程記錄：按我院現(xiàn)行規(guī)定新入三天每天記錄一次，住院一月以內(nèi)的七天一記，一個月到三個月的十天一記，三個月以上一月一記，有特殊情況或醫(yī)囑改動的隨時記錄。病歷質(zhì)控試題一、填空題（每空5分，共35分）1、完整住院病歷、入院錄（再次入院錄）、24小時內(nèi)入出院記錄、交（接）班記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當在＿＿＿＿或最遲＿＿＿小時內(nèi)完成。2、首次病程記錄＿＿＿小時內(nèi)完成。3、死亡記錄在患者死亡＿＿＿小時內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡＿＿＿＿內(nèi)完成。4、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

4、欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫＿＿＿＿＿。二、簡答題（共65分）1、病歷等級劃分標準？（35分）2、我院目前日常病程記錄書寫時限規(guī)定？（30分）病歷質(zhì)控試題答案一、填空題1、當天，242、83、24,1周4、適當阿拉伯數(shù)字，“”二、簡答題1、1.甲級病歷：評分≥90分；2.乙級病歷：（1）80分≤評分≤89.9分；（2）病歷中存在單項否決所列缺陷之一者。3.丙級病歷：（1）評分＜80分；（2）病歷中存在三項以上（含三項）單項否決所列缺陷；（3）終末病歷缺入院記錄。2、病程記錄：按我院現(xiàn)行規(guī)定新入三天每天記錄一次，住院一月以內(nèi)的七天一記，一個月到三

5、個月的十天一記，三個月以上一月一記，有特殊情況或醫(yī)囑改動的隨時記錄。