小兒結(jié)核病的診斷

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1、小兒結(jié)核病的診斷【概述】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，全身各個(gè)器官都可累及，但以肺結(jié)核病為最多見。小兒結(jié)核病指的是初生至14歲兒童所患結(jié)核病。小兒結(jié)核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內(nèi)傳染極為重要，接觸活動(dòng)性肺結(jié)核病人的小兒的結(jié)核病感染率、發(fā)病率與患病率都較一般小兒顯著為高。小兒時(shí)期初染結(jié)核病易形成血行播散和結(jié)核性腦膜炎。對(duì)小兒原發(fā)性肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)進(jìn)一步降低結(jié)核病死亡率有重要意義。小兒初染結(jié)核病是成年期續(xù)發(fā)結(jié)核病的主要來源，因此要控制和消滅結(jié)核病，必須十分重視小兒結(jié)核病的防治?！驹\斷要點(diǎn)】一般診斷方式1.結(jié)核接觸史特別是具有與開放性病人的接觸史

2、。接觸史也可為病兒是否受耐藥菌的傳染提供線索和依據(jù)，對(duì)確定治療方案有參考意義。2.近期有急性傳染病史以痳疹、水痘、百日咳最重要。3.卡介苗（BCG）接種史不只詢問接種史，還應(yīng)查看接種瘢痕，以確定接種次數(shù)及接種方法。4.見臨床癥狀結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)5.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）皮膚試驗(yàn)為在未接種BCG人群中篩查結(jié)核感染率的一個(gè)重要手段，也是臨床診斷結(jié)核病的一個(gè)有力工具。過去多用舊結(jié)核菌素（OT），目前則采用更具準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性的結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）。皮內(nèi)注射5UOT或PPD72h后發(fā)生5mm或以上的紅暈硬結(jié)，即認(rèn)為是陽性反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)果陰性表示：①未受感染：一般OT1mm

3、陰性可除外結(jié)核，但應(yīng)注意假陰性；②病灶生物學(xué)愈合，實(shí)際罕見。試驗(yàn)陽性見于：①接種卡介苗后（多呈弱陽性反應(yīng)；②已自然感染但尚未發(fā)?。虎劢Y(jié)核發(fā)?。虎芑歼^結(jié)核病已愈。有人根據(jù)病兒是否為結(jié)核高危狀態(tài)或有無卡介苗接種史，定出不同結(jié)素陽性標(biāo)準(zhǔn)，如有密切結(jié)核接觸史與免疫功能低下小兒屬高危人群，紅硬直徑≥5mm即為陽性；在結(jié)核高發(fā)病率地區(qū)，任何國家的極度貧窮人群和有苗頭不良、糖尿病慢性病人其陽性標(biāo)準(zhǔn)是紅硬直徑≥10mm；一般人群（非以上兩種人）種過卡介苗者，紅硬直徑≥15mm始屬陽性反應(yīng)。由于OT及PPD均含有多種分支桿菌（包括結(jié)核性或非結(jié)核性）抗原以及BCG的共同抗原，可發(fā)生交叉

4、反應(yīng)，因此在確定是否為結(jié)核感染時(shí)應(yīng)除外非結(jié)核分支桿菌和BCG接種后的陽性反應(yīng)。由于我國已普遍接種BCG，當(dāng)前最重要是如何區(qū)分自然感染和BCG接種后的結(jié)不經(jīng)陽性反應(yīng)。一般講，前者陽性反應(yīng)較強(qiáng)，表現(xiàn)硬結(jié)顏色較深紅，質(zhì)地較硬，較厚，邊緣清楚，范圍或面積圈套（直徑多有感于15mm），硬結(jié)于72～96h后仍不消失，且消退后遺留色素沉著。若結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果不能區(qū)別是自然感染或BCG接種后反應(yīng)時(shí)，應(yīng)在半年至1年后重復(fù)此項(xiàng)試驗(yàn)，BCG陽性反應(yīng)呈逐漸減弱趨勢，而自然感染陽性反應(yīng)則無變化。如果最近2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)反應(yīng)由直徑10mm以下增大到10mm以上，增加幅度達(dá)6mm以上者多為BCG接

5、種后的新感染。卡介苗接種后和自然感染后的結(jié)素反應(yīng)性質(zhì)有所不同。BCG接種后屬于保護(hù)性“預(yù)防性”、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而自然感染的結(jié)素反應(yīng)屬Koch型反應(yīng)，即致敏的T-淋巴細(xì)胞與抗原再次接觸后產(chǎn)生巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子所引起的較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)，故自然感染后的陽性反應(yīng)均較強(qiáng)。對(duì)于區(qū)別結(jié)核性和非結(jié)核性分支桿菌感染，近年多用各分支桿菌特異抗原（如結(jié)核菌的PPD-S和非結(jié)核分支桿菌的PPD-B、-F、-G、-Y等）皮試以資鑒別。X線檢查6.X線檢查由于95%以上病人感染途徑是肺，故X線檢查十分重要，尤其對(duì)結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒更是必要。（1）胸透?可進(jìn)行多軸透視以達(dá)到下列目的；相明

6、肺門區(qū)有無腫大淋巴對(duì)即結(jié)節(jié)狀經(jīng)轉(zhuǎn)動(dòng)不能散開之陰影。檢查時(shí)應(yīng)注意肋骨，縱隔及心臟后面有無病變，并確定病變部位，在哪一肺葉肺段。查清臟器辭去情況，注意給隔擺動(dòng)與呼吸的關(guān)系，如右側(cè)支氣管或有堵塞時(shí)，吸氣時(shí)空氣不能通暢進(jìn)入右肺，因而較多進(jìn)入左肺，使左肺壓力增加，縱隔向右側(cè)擺動(dòng)。（2）正位像觀察胸廓、肺心臟及橫膈形態(tài)，判斷病變位置，如區(qū)別肺內(nèi)及縱隔病變，若病變中心位于肺，則陰影邊緣與縱隔呈銳角，當(dāng)縱隔有病變時(shí)則病變中心們于縱隔，陰影邊緣與縱隔呈鈍角。又如區(qū)別肺內(nèi)病變及胸膜病變，若為肺內(nèi)病變則中心位于肺，陰影邊緣與胸壁呈銳有；胸膜病變中心位于胸膜，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。（3）側(cè)

7、位像目的為確定病變?cè)诳v隔的部位（前、中或后縱隔）；確定病變中何肺葉、肺段；顯示氣管交叉淋巴結(jié)；顯示水平裂、斜裂之葉間胸膜炎；顯示正位片被心臟，機(jī)工膈所遮掩的病變；鑒別肺不張，肺炎病變以及積液。（4）斷層攝片可觀察縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴(kuò)張?？勺鳛橹夤茜R及支氣管造影之輔助檢查，檢查肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有無空洞，空洞的引流支氣管情況。心臟、橫膈、鎖骨及增厚之胸膜后面有無病變。（5）CT檢查由于CT系橫斷面成像、無結(jié)構(gòu)的重疊，以及有高分辨率的特點(diǎn)。因此?？娠@示X線平片上不易被發(fā)現(xiàn)的病灶如肺內(nèi)被縱隔、橫膈和肋骨等所掩蓋的病灶。如CT常可提示平片上未