如何診斷和治療低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

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1、楊天倫中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科CardiologySectionofXiangyaHospitalCentralSouthUniversityTianLunYang如何診斷和治療低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Heparin—inducedThrombocytopenia（HIT）一、HIT的概念二、HIT的流行病學(xué)三、HIT的產(chǎn)生機(jī)制四、HIT的臨床表現(xiàn)五、HIT的診斷、預(yù)防與處理六、低分子肝素與HITHIT的概念在肝素治療后第5天到第14天之間出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降50％，為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。CHEST2004;126:311S–337S每年有近1200

2、萬(wàn)的美國(guó)人因肢體或肺部血栓、心臟病或血管成形術(shù)而接受肝素治療在這1200萬(wàn)人當(dāng)中，有36萬(wàn)人將出現(xiàn)HIT，其中可能有12萬(wàn)人會(huì)出現(xiàn)血栓并發(fā)癥（中風(fēng)、截肢或死亡)而有3萬(wàn)6千人可能會(huì)死亡普通肝素HIT發(fā)生率為3%—5%NEnglJMed,1995,332:1330-1335HIT的流行病學(xué)HIT具有發(fā)生癥狀性和致命性血栓形成的危險(xiǎn)；其發(fā)生血栓的相對(duì)危險(xiǎn)性(血栓形成的概率為20－40％)絕對(duì)危險(xiǎn)性（血栓形成的危險(xiǎn)性為30－75％）均增加。CHEST2004;126:311S–337SHIT的流行病學(xué)HIT的高危人群整型外科、心臟和血管外科手術(shù)術(shù)后接受UFH治療1到2周的患者心外科

3、術(shù)后人群的HIT抗體形成的風(fēng)險(xiǎn)特別高，即使術(shù)后沒(méi)有使用肝素抗凝預(yù)防，術(shù)后第7天到第10天HIT抗體形成危險(xiǎn)性為35％到65％。更重要的是，在術(shù)后接受UFH治療的患者中，臨床HIT的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也在1％到3%CHEST2004;126:311S–337S導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的原因是多方面的：體內(nèi)血小板的激活，其原因在于原位PF4/肝素/IgG免疫復(fù)合物的形成與血小板Fc受體75相互作用，導(dǎo)致血液中促凝血物質(zhì)和血小板源微粒的形成從而激活體內(nèi)血小板內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)的激活，是由于HIT抗體可以識(shí)別與內(nèi)皮肝素硫酸鹽結(jié)合的PF4HIT抗體激活單核細(xì)胞組織因子的表達(dá)在HIT患者中常見(jiàn)有“肝素耐

4、藥”的現(xiàn)象，這可能是由于激活血小板釋放的PF4中和了肝素抗凝作用的原因CHEST2004;126:311S–337SHIT產(chǎn)生機(jī)制HIT抗原（肝素—血小板PF4）HIT抗體(IgG為主,少量IgM、IgA)抗原-抗體免疫復(fù)合物血小板表面FcγRIIA結(jié)合HIT產(chǎn)生機(jī)制激活、消耗血小板體內(nèi)組織因子增加啟動(dòng)凝血凝血酶增加HIT的臨床表現(xiàn)1、血小板減少：往往是HIT的首發(fā)癥狀，以首次用肝素5～14天后嚴(yán)重血小板減少為特征，或曾用肝素治療而再次使用24內(nèi)發(fā)生。2、血栓栓塞：最常見(jiàn)并發(fā)癥，靜脈血栓﹥動(dòng)脈血栓（4﹕1）。3、局部皮膚損害：注射部位出現(xiàn)痛性紅斑或皮膚壞死，由微血管血栓形成所

5、致。4、全身反應(yīng)：急性反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、肌僵直、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、大汗及惡心等；罕見(jiàn)癥狀有急性一過(guò)性遺忘，重者出現(xiàn)順行性遺忘，一般不超過(guò)24小時(shí)。JournalofThrombosisandThrombolysisHIT出現(xiàn)的時(shí)間HIT是由抗體介導(dǎo)的肝素作用的副反應(yīng)HIT抗體血清轉(zhuǎn)換和臨床HIT通常發(fā)生在肝素開(kāi)始治療后的一定時(shí)期，即第5天到第10天（血清轉(zhuǎn)換和血小板計(jì)數(shù)開(kāi)始減少）和第7天到第14天（到達(dá)診斷血小板減少癥的臨界值）CHEST2004;126:311S–337SHIT的特點(diǎn)HIT是與體內(nèi)產(chǎn)生的凝血酶增加有關(guān)(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物水平增高)，因此它是一種獲得性的，血液高

6、凝狀態(tài)綜合征與其他獲得性血液高凝狀態(tài)綜合征不同（如：抗磷脂抗體綜合癥，惡性血栓），肝素誘導(dǎo)的HIT是暫時(shí)性的，在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可以恢復(fù)到正常水平，致病的HIT抗體會(huì)在數(shù)周和數(shù)月內(nèi)消失CHEST2004;126:311S–337SHIT的診斷診斷——主要根據(jù)臨床診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查用于協(xié)助診斷HIT。在肝素治療期間，在第一周或前兩周每周至少要檢查2次血小板計(jì)數(shù)以便及早發(fā)現(xiàn)HIT和預(yù)防血栓形成。如果出現(xiàn)以下情況需考慮是否存在HIT：1、血小板計(jì)數(shù)較治療前減少≥50%；2、血小板計(jì)數(shù)≤15萬(wàn)/毫升且血小板計(jì)數(shù)較治療前減少≥30%；3、血栓形成或血栓形成加重；4、血栓切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)

7、富含血小板的白色血栓；5、與肝素相關(guān)的皮膚損害；6、在注射肝素時(shí)出現(xiàn)全身反應(yīng)；7、排除其他引起血小板減少的原因。NEngJMed,2001;344:1286-1292VascularMedicine2001;6:113-119HIT的預(yù)防對(duì)于接受治療量UFH的患者，我們建議在14天或停止UFH治療之前應(yīng)隔日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)對(duì)于術(shù)后接受UFH抗血栓預(yù)防治療（HIT危險(xiǎn)性>1％）的患者，我們建議在術(shù)后4天到14天至少隔日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，或直到UFH停止使用CHEST2004;126:311S–337SHIT的