肺栓塞臨床研究進(jìn)展

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1、肺栓塞臨床研究進(jìn)展心肺血管病雜志2000年第19卷第4期高元明李建平吳盡關(guān)鍵詞：肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞。美國(guó)每年新發(fā)病人數(shù)約60萬(wàn)，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗塞。迄今為止，我國(guó)尚無(wú)這方而準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，臨床上對(duì)此仍認(rèn)識(shí)不足，謀診、漏診吋有發(fā)生，治療上亦不盡合理。為此，本文擬就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)PE的研究進(jìn)展作一綜述。病因和誘

2、發(fā)因素在PE的病因和誘發(fā)因素中，卜?肢和盆腔深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)是B前公認(rèn)的首位原因，約占68%［1］。臨床上易于誘發(fā)DVT的原因很多，如各種原I大I導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床、下肢創(chuàng)傷、靜脈曲張、靜脈插管、手術(shù)、肥胖、充血性心力衰竭、糖丿求病、妊娠及II服避孕藥、抗磷脂抗體綜合征、骨髄增生性疾患等均易導(dǎo)致靜脈血栓形成。其次是慢性心肺疾患和惡性腫瘤，后者國(guó)內(nèi)報(bào)告以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌等較為多見(jiàn)，國(guó)外則以胰腺癌具有最高的發(fā)病率。近年來(lái)，隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)其它不少疾病也可引起PE

3、,其中腎病綜合征(NS)比較引人注目。陸慰萱等人對(duì)協(xié)和醫(yī)院1991年至1997年5月經(jīng)肺通氣/灌注掃描(V/Q)或肺動(dòng)脈造影(CPA)確診的52例PE進(jìn)行冋顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中10例(19.2%)由NS引起,其原因可能是凝血因子(I、V、刈I)、抗纖溶酶和膽固醇增多，血漿蛋白、抗凝血酶III、纖溶酶原、蛋HS減少，血小板粘附聚集功能增強(qiáng)和長(zhǎng)期使用大量激素或強(qiáng)烈使用利尿劑導(dǎo)致血液粘稠，從而使血液處丁?高凝狀態(tài)而易丁?并發(fā)PE［2］。其它尚有羊水、脂肪滴、空氣泡、寄生蟲(chóng)栓子等，但不多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是目前診斷冠心病的金

4、指標(biāo)，其術(shù)后出血的并發(fā)癥已為臨床所重視，但對(duì)于CAG術(shù)后可能發(fā)生的急性PE認(rèn)識(shí)較少。楊躍進(jìn)等人最近報(bào)道2例臨床上擬診為冠心病的老年患者，分別于入院第9天和第13天行CAG,術(shù)后在股動(dòng)脈穿刺部位常規(guī)加壓包扎并臥床24h,次H解除包扎卞床活動(dòng)后突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)檢査證實(shí)為PE,1例搶救成功，1例失敗。CAG術(shù)后發(fā)生PE的原因?qū)δ苁鞘杏谄脚P及穿刺部位加壓包扎致使下肢靜脈血流淤滯、血管內(nèi)膜受損而誘發(fā)DVT,當(dāng)患者下床行走或用力后使血栓突然脫落導(dǎo)致肺栓塞［3］。射頻消融術(shù)是近年來(lái)川于治療快速心律失常的一?種新技術(shù)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)

5、后也可并發(fā)急性PE,其發(fā)病機(jī)理與CAG術(shù)后并發(fā)PE相似。輔助檢查1?溶栓二聚體(D-Dimer)纖維蛋門是血栓的主要成分，它可分為可溶性纖維蛋白和交聯(lián)纖維蛋白二種，D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，因此體內(nèi)存在血栓，血中就出現(xiàn)D-Dimer,IE常參考值＜0.5mg/Lo近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)PE的診斷有一定價(jià)值。章學(xué)毓等對(duì)30例肺V/Q或CPA證實(shí)的急性PE患者檢測(cè)D-Dimer,結(jié)杲PE組陽(yáng)性率86%,而正常對(duì)照組僅6%,二者比較有顯著性差異(PV0.01),捉示D-Dimer測(cè)定有助于PE的診斷，D-D

6、imer止常者強(qiáng)烈預(yù)示無(wú)PE,有排除診斷價(jià)值，此與國(guó)外報(bào)道基本一致［4,5］。2.超聲心動(dòng)圖包括常規(guī)經(jīng)胸超聲(TTE)和經(jīng)食道超聲(TEE)等，近年來(lái)在PE診斷中的作川漸受重視，TTE能顯示肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞，間接征象有右心室擴(kuò)人、室壁運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣返流、肺動(dòng)脈高壓等。Rudoni等對(duì)木院1993?1995年3年間71例經(jīng)CPA證實(shí)的PE患者進(jìn)行了回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)24例經(jīng)CPA證實(shí)的PE中13例TTE檢杳有上述陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，敏感性為0.54；14例TTE檢杏陽(yáng)性中13例CPA證實(shí)存在PE,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.90,o

7、訕TTE是一種有前景的PE檢測(cè)方法［6］。最近TEE也開(kāi)始川于PE的診斷，其表現(xiàn)有右室擴(kuò)人、室間隔左移、左室變小呈“D”字形、右室運(yùn)動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈增寬等。Pruszozky等對(duì)40例經(jīng)CPA或肺V/Q證實(shí)的PE患者行TEE檢查，結(jié)果TEE發(fā)現(xiàn)中央型PE(主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子)32例(8()%),但對(duì)遠(yuǎn)端P玖肺段及以卞)發(fā)現(xiàn)率鮫低(46%)o這些資料捉示TEE對(duì)中央型PE多能明確診斷，但對(duì)段及以下動(dòng)脈內(nèi)的遠(yuǎn)端PE則應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度［7］。2.V/Q是目前較為推崇的一種PE診斷方法，PE者肺灌注掃描的典型所見(jiàn)是呈現(xiàn)肺段分布的

8、灌注缺損，肺通氣掃描所見(jiàn)是吸入的放射性氣體隨空氣分布于全肺。最近，美國(guó)在一群疑有急性PE人群中隨機(jī)抽樣進(jìn)行多中心研究，以估計(jì)V/Q在PE診斷上的墩感性和特異性,稱PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)oWV/Q與CPA相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)V/Q診斷的皺感性為92%,特異性87%,但V/Q診斷止常者仍有4%?5%亞