子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠臨床特點

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1、子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠臨床特點子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠臨床特點【摘要】子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠一經(jīng)診斷應(yīng)盡早終止妊娠,目前常用的治療治療方案中包括保守性藥物治療、手術(shù)治療，作為基層醫(yī)院缺乏前瞻性研究，統(tǒng)一的治療措施還有待于臨床研究，對治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情的不同采取不同的治療的手段?！娟P(guān)鍵詞】子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮子宮破裂異位妊娠子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處妊娠其發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢。剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠雖然罕見，但是病情兇險，如延誤診斷及治療可致子宮破裂、大出血，甚至危及生命。1?病因1）多次剖宮產(chǎn)

2、術(shù)后，切口的瘢痕面積大，彈性差，加上局部組織粘連，影響周圍血運，致切口愈合欠佳，從而導致剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處妊娠，甚至切口裂開大出血。2）子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性改變，致子宮蛻膜發(fā)育不良，子宮切口部位慢性炎癥，使受精卵著床于此。3）既往剖宮產(chǎn)時非手術(shù)最佳時機，子宮下段形成欠佳，導致子宮切口部位的肌層薄厚不均,如臀位、雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早盤、妊高征等有妊娠合并癥需擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，導致子宮切口愈合不良，使孕卵種植于微小縫隙或缺損的切口瘢痕處。根據(jù)我院剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計，子宮切口瘢痕處妊娠占妊娠總數(shù)的0.05?。近年來隨著剖宮產(chǎn)

3、率的增加發(fā)病率有明顯上升的趨勢。4）醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)縫合過程中，是否按解剖關(guān)系切口對合完好，縫合是否適度，如子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，進行鈍性弧形向上撕開，縫合時切緣對合不整齊，影響局部血運，致術(shù)后切口愈合不良。5）剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后有無感染因素，是否合理應(yīng)用抗生素治療，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的因素之一。6）手術(shù)創(chuàng)傷，如既往曾行子宮肌瘤核除術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、手取胎盤術(shù)等損傷基層內(nèi)膜，使子宮肌層與內(nèi)膜之間形成一個可供組織入侵的局部微小的通道。7）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，非子宮切口愈合的最佳時期，據(jù)臨床驗證分析，剖宮產(chǎn)術(shù)后2?

4、3年，是子宮切口瘢痕處肌肉發(fā)育的最佳狀態(tài)，此時妊娠相對安全，時間過早，瘢痕肌肉尚未發(fā)育，術(shù)后吋間超過3年，瘢痕肌肉逐漸退化，肌肉組織失去彈性。8）孕期營養(yǎng)不良、嚴重貧血、組織水腫、低蛋白血癥都是可能影響術(shù)后切口愈合的因素。2.輔助檢查剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠早期表現(xiàn)為無痛性陰道流血（包括陰道少量流血或者危及生命的大流血），伴有或不伴有輕至中度腹痛及腰紙部脹痛。也有一部分患者僅有停經(jīng)史,而無明顯臨床癥狀。目前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷無明顯特異性，常難以早期作出正確的臨床診斷。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠最廣泛的檢查手段

5、。臨床診斷經(jīng)超聲顯示如下：1）宮腔內(nèi)未見孕囊組織。2）孕囊在子宮前壁峽部和膀胱Z間。3）孕囊與膀胱Z間的了宮肌層組織極其菲薄，甚至未探及了宮肌層組織。4）了宮切口瘢痕妊娠處的血流非常豐富。5）探頭輕壓孕囊在了宮內(nèi)口水平位置未動。為了明確臨床診斷也可以通過陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合使用。此外也可以選擇MRI,明確孕囊著床位置。還可以宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用。腹腔鏡檢查也用于排除膀胱是否受浸潤。本病還應(yīng)與宮頸妊娠、了宮峽部滋養(yǎng)細胞腫瘤和難免流產(chǎn)等進行鑒別。通常宮頸妊娠時子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示妊娠囊在宮頸內(nèi)。而難免流產(chǎn)在超聲下顯示孕囊

6、周圍血流不豐富，輕壓探頭孕囊可上下移動。總之，在作出臨床診斷前，要充分考慮到剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的可能，通過詳細詢問病史，并結(jié)合其他影像學檢查的方法，進…步明確診斷。3.治療3.1期待療法期待療法風險很大，且繼續(xù)妊娠平安至足月的可能性很小，在期待的過程中可能發(fā)牛子宮破裂致大出血、失血性休克、DIC、了宮切除甚至危及生命。故不太可取。一旦明確診斷，應(yīng)積極給予治療。盡量避免不必要的嚴重后果。如患者強烈有生育要求，一定要做好溝通，并記錄。3.2藥物治療甲氨蝶吟全身或局部治療，聯(lián)合口服米非司酮適用于治療早期瘢痕了宮切口妊娠并希望

7、保留子宮的。同時明確無使用米非司酮及甲氨蝶吟禁忌癥，且妊娠9周內(nèi)，血3-HCG<10000u/L的患者，治療時口服米非司酮（50mg/d,總量<300mg/d）,或?qū)m腔內(nèi)注射甲氨蝶吟（50mg/次），或兩者同時給藥，同時口服一些中藥殺胚的藥，在治療過程中嚴密觀察陰道出血情況，并定期復查血BTICG值及應(yīng)用婦科超聲檢測，待血B-IICG下降至100u/L時，在超聲引導下清宮術(shù)，藥物保守治療血BTICG下降緩慢，治療過程中有發(fā)生大出血和子宮破裂的可能，將來仍有再次發(fā)生切口妊娠的風險。3.3手術(shù)治療包括保守性手術(shù)(刮宮、宮腔鏡

8、下病灶清除術(shù)、腹腔鏡下病灶切除術(shù))和子宮切除術(shù)。4.隨訪剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠，無論是選擇哪一種治療方式，經(jīng)積極治療后都要進行嚴密的隨訪，隨訪內(nèi)容包括每周檢測血13-HCG值，直至降至正常水平，每個月檢查一次超聲，直至宮腔內(nèi)回聲均勻，無妊娠囊產(chǎn)物。大部分早期剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠的患者，經(jīng)明確臨床診斷，給予積極治療后，血