出院病歷排序.doc

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1、出院病歷排序一.住院病案首頁二.住院證三.入院記錄四.病程記錄（順序排）1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、特殊診療記錄、特殊藥物治療記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)術(shù)前首次病程記錄2.產(chǎn)科的產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄表（胎動圖、催產(chǎn)素點滴記錄表、分娩記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后觀察記錄、陰道接生器械清點記錄單3.手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)前準備單、手術(shù)風險評估表、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)器械敷料登記表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄4

2、.特殊病情及治療記錄（碎石記錄、引產(chǎn)記錄表、血液透析（凈化）記錄表，血液凈化中心用藥核對單，、臨床路徑表、康復(fù)記錄）5.出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄五知情同意書和各類評估表1.醫(yī)患溝通記錄單；2.輸血治療同意書、輸血申請單；3.有創(chuàng)診療操作知情同意書、4.特殊檢查（特殊治療）知情同意書、透析治療知情同意書、連續(xù)性血液凈化治療知情同意書，5.入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書、保護性約束知情同意書、放棄治療同意書，6.使用自費藥物協(xié)議書和醫(yī)用耗材告知同意書7.各類評估表和記錄單、圍手術(shù)預(yù)防感染質(zhì)量控制評價表、剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量

3、控制評價表、腦卒中質(zhì)量評定表、重癥醫(yī)學科APACHEⅡ評分，使用耗材記錄單8.醫(yī)患雙方拒收“紅包”協(xié)議書六會診記錄七病危（重）通知書八輔助檢查報告單（順序排）1.病理報告單2.化驗單細菌培養(yǎng)、特殊檢查、生化檢查、三大常規(guī)等，（按順序排列）3.常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓4.醫(yī)學影像檢查報告（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內(nèi)鏡、造影）5.血糖監(jiān)測記錄單九體溫單（按日期順序排）十長期醫(yī)囑單（按順序排列）十一臨時醫(yī)囑單（按順序排列）十二臨床護理記錄單（按順序排列）1.手術(shù)記錄單2.首次護理記錄單3.護理記錄單（按順序排列）4.待產(chǎn)

4、記錄1.其他護理單（輸血安全護理單、壓瘡風險護理單、壓瘡傷口護理單，跌倒護理單、血液透析深靜脈導管護理記錄單，危重患者轉(zhuǎn)運護理單，老年人綜合癥護理單、疼痛護理單、約束護理單）2.院內(nèi)護理轉(zhuǎn)科交接記錄表、引流管評估表3.護理宣教等記錄。4.各種證明（外院有關(guān)病情摘錄資料、外單位來信、來函、死亡醫(yī)學證明）等醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和，包括門（急）

5、診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案，第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。第四條按照病歷記錄形式不同，可取分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。第六條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，

6、為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第九條住院病歷應(yīng)當按照以下順序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、

7、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資

8、料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。第三章病歷保管第一條門（急）診病歷原則上有患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。第二條門（急）診病歷由患者保