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1、ERCP術后并發(fā)癥的觀察和處理消化內鏡科陶中原ERCP操作四大并發(fā)癥：膽管炎：通暢引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制劑,胰管支架穿孔：后果嚴重,治療方案未達成共識出血：比重上升,內鏡止血操作要求高ERCP操作相關并發(fā)癥總體死亡率：1-1.5%．ERCPrelatedperforationERCP導致十二指腸穿孔的發(fā)生率1%，死亡率16-18%。ERCP穿孔的高危因素：1)患者相關因素:SOD,老年／女性患者,膽紅素水平正常,曾經(jīng)出現(xiàn)PEP,解部改變如乳頭憩室,BillrothII術后等．2)技術相關因素:插
2、管困難,長時間操作,預切開,球囊乳頭擴張,非熟手操作．ERCP穿孔的分型(Stapfer.etal,2000):typeI,十二指腸側壁穿孔；typeII，乳頭周圍穿孔;typeIII，膽管遠端穿孔;typeIV，后腹膜積氣.typeI:typeII:ERCP穿孔的早期表現(xiàn)右上腹痛和后背痛(程度劇烈)肌緊張皮下積氣(捻發(fā)感)心率增加發(fā)熱，白細胞升高(較晚，12h)ERCP穿孔診斷腹部平片：腹腔／后腹膜游離氣體和／或造影劑CT是ERCP穿孔最敏感和特異的檢查腹腔內游離氣體：手術后腹膜單純氣體：保守膜腔和后膜膜積液而
3、無氣體：胰腺炎積氣皮下積氣腹腔/后腹膜積氣ERCP穿孔的救治原則:有效的鼻膽管/鼻胰管外引流膽胰液引流/抑制胃小腸液,最大限度減少消化液從穿孔處漏出.盡早手術?保守治療?未達成共識早期手術加重創(chuàng)傷,向家屬解釋困難.保守一旦失敗,失去最佳手術機會,死亡率非常高.typeI型穿孔:開腹手術typeIIandIII型轉開腹手術指征:嚴重的腹膜炎,經(jīng)皮引流效果不佳.大量造影劑漏出殘石或網(wǎng)籃嵌頓大量的皮下積氣保守治療失敗傳統(tǒng)上,ERCP穿孔采取手術治療typeI型穿孔,現(xiàn)場內鏡修補開腹手術目標:1)控制毒血癥:(引流后腹膜
4、,腹腔內積液和膽管系統(tǒng),取出結石和嵌頓網(wǎng)籃2)修復穿孔,轉流消化液typeIIandIII型穿孔大部可以保守治療(50%to90%)建議急診ERCP鼻膽管/鼻胰管引流或/ERBD.PTBD引流膽系.typeIV型觀察,無特殊處置保守治療措施禁食胃/十二指腸減壓抗生素定時復查,重新評估病情惡化,早期手術診治流程ERCP操作中發(fā)現(xiàn)穿孔:ERCP術后考慮穿孔腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀EST術后出血1、即時性出血2、延遲性出血發(fā)生率0.5-12%，我科3.5%EST出血的預防1、梗阻性黃疸2、凝血功能障礙3、高血壓4、乳頭肥厚
5、5、壺腹周圍腫瘤EST出血的內鏡處理電凝、氬氣電離止血內鏡上止血夾粘膜下注射止血金屬支架置入止血十二指腸留置鼻膽管滴注止血藥物開腹直視下縫扎止血謝謝！
