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1、陳荷英主治醫(yī)師查房意見：患兒劉鋼主任醫(yī)師查房意見：患兒胡惠麗主治醫(yī)師查房意見：患兒診斷和鑒別診斷一傳染性單核細(xì)胞增多癥根據(jù)本患兒為15歲青春期女孩，病史20天，以低熱、頸部淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，查體：雙頸部及頜下可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，活動度可，無粘連，質(zhì)軟，無進(jìn)行增大。咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，病程中可見膿性分泌物，肝肋下及邊，脾肋下及未及，外周血白細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞百分比增高，EB-IgM陽性，EB-DNA高于檢測下限，考慮本病可能最大。本病多為自限性疾病，入院后復(fù)查EB病毒抗體及白細(xì)胞分類、完善骨穿協(xié)診。鑒別診斷
2、：（1）惡性淋巴瘤：本病可表現(xiàn)為淋巴結(jié)進(jìn)行性無痛性腫大，可有發(fā)熱，消瘦，盜汗。查體可見全身淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)可融合，可有肝脾增大，淋巴結(jié)活檢可確診。本患兒病史短，表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，查體肝肋下及邊，脾肋下未及，應(yīng)注意本病可能。但本患兒無盜汗、消瘦、體重進(jìn)行性減低，精神反應(yīng)好，淋巴結(jié)無進(jìn)行性增大，與本病不符，考慮可能性小，必要時做淋巴結(jié)活檢以除外。（2）急性白血病：本病為兒童時期最常見惡性病之一，以發(fā)熱，出血，貧血為主要表現(xiàn)，可有或無肝脾淋巴結(jié)腫大，外周血小板及血色素均減低，白細(xì)胞可高可低，骨髓中幼稚細(xì)胞大于30%，本
3、患兒以低熱為主要表現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)腫大，肝肋下及邊，脾肋下及邊，要考慮本病，但外周血血小板及血色素均正常，不支持，入院后完善骨穿以除外本病。（3）自身免疫病：本類疾病尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡可伴有血小板降低，同時出現(xiàn)如發(fā)熱、光過敏、蝶形紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、肝脾等臟器損傷，本患兒為15歲女孩，主要表現(xiàn)為低熱，頸部淋巴結(jié)腫大，肝功損害，故考慮此病，但患兒病史中無光過敏、碟性紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、精神反應(yīng)異常等特異性表現(xiàn)，不支持本類疾病，注意查自身抗體并注意臟器功能等以除外。診療常規(guī)：1.一般治療：監(jiān)測體溫，密切監(jiān)測患兒病情變化。2.完
4、善相關(guān)檢查：血尿便常規(guī)、血生化、心電圖、腹部B超、心臟彩超等協(xié)助評估各臟器功能，CRP、血沉等炎性指標(biāo)評價機(jī)體炎癥反應(yīng)，查胸片了解肺部情況，查抗鏈球菌溶血素“O”試驗、肺炎支原體抗體、EB病毒抗體及白細(xì)胞分類、完善骨穿等協(xié)助。3.患兒目前考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥可能性大，故向患兒家長交待病情后治療上予更昔洛韋靜點抗病毒治療，按每日10mg/kg，實予250mg/次、12小時1次靜點。根據(jù)病情酌情調(diào)整治療方案。4.對癥支持治療：予能量合劑靜點保護(hù)重要臟器，給予谷胱甘肽靜點保肝，清解合劑對癥化痰。5.向患兒家長交待病情
5、：患兒目前考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥可能性大，入院后需要完善相關(guān)檢查協(xié)診，更昔洛韋靜點抗病毒治療以及對癥支持治療，即使經(jīng)過上述治療患兒病情仍可能進(jìn)展。住院期間，存在交叉感染可能，住院費用高?；純杭议L簽字表示了解病情、同意治療。6.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。入院記錄現(xiàn)病史：患兒入院前20天接觸感冒病人后發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，活動欠佳，深壓時疼痛，無發(fā)熱、皮疹，無咽痛、咳嗽、流涕，不伴關(guān)節(jié)腫痛，查血常規(guī)：白細(xì)胞5.5×109/L，淋巴細(xì)胞25.9％，中性粒細(xì)胞64.1％，血紅蛋白137g/L，血小板216×109/L，頸
6、部B超提示雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)為著，予口服消炎藥、小金片治療1周，具體用藥不詳。入院前13天，患兒出現(xiàn)低熱，體溫達(dá)37.4度，繼予小金片口服4天。入院前9天，患兒體溫進(jìn)一步升至37.8度，伴咽部不適，遂就診于我院外科門診，查血常規(guī)：白細(xì)胞11.14×109/L，淋巴細(xì)胞63.8％，中性粒細(xì)胞25.6％，血紅蛋白152g/L，血小板218×109/L，CRP<8mg/l，予磺酸軟膏外用，頭孢地尼分散片、藍(lán)苓口服液口服治療1天，患兒后背出現(xiàn)一過性紅色充血皮疹，伴癢感，次日皮疹消退，繼予上述治療。入院前6天體溫及
7、頸部淋巴結(jié)較前變化不著，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞10.1×109/L，淋巴細(xì)胞71.0％，中性粒細(xì)胞25.3％，血紅蛋白146g/L，血小板192×109/L，再次就診于我院，發(fā)現(xiàn)雙扁桃體腫大，伴有膿苔，查肝功能ALT46.0IU/L，AST39.0IU/L,AST/ALT0.8，EBV-IgG陽性，EBV-IgM陽性，EBV-DNA結(jié)果高于檢測下限，予克林霉素靜點、清開靈、清熱散結(jié)片口服3天，自覺頸部淋巴結(jié)較前縮小，質(zhì)軟，活動可，扁桃體膿苔較前減少，仍有低熱，每日1-2次，體溫達(dá)37.5度，繼予克林霉素口服治
8、療2天，1天前體溫至正常。今日為求進(jìn)一步診治，門診以“EB病毒感染”收入院?；純喊l(fā)病以來精神反應(yīng)尚可，食納可，大小便正常。
