資源描述：
《《胸科手術(shù)的麻醉》PPT課件.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、胸外科手術(shù)的麻醉Anesthesiaofchestsurgery目錄剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備胸科手術(shù)麻醉的基本要求胸科手術(shù)的麻醉的選擇單肺通氣剖胸和側(cè)臥位 對(duì)呼吸循環(huán)的影響胸科手術(shù)時(shí)多需剖開(kāi)一側(cè)胸腔和采取側(cè)臥體位，在自主呼吸的情況下將出現(xiàn)一系列呼吸、循環(huán)方面的嚴(yán)重病理生理改變，這也是施行胸科手術(shù)麻醉時(shí)首先需要加以妥善解決的問(wèn)題。剖胸對(duì)呼吸的影響一、剖胸所引起的病理生理改變1、肺萎陷（lungcollapse）一側(cè)胸腔被剖開(kāi)后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)人該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該
2、側(cè)肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的50％左右。從而使V/Q比值降低，肺靜脈血摻雜，肺內(nèi)分流增加。開(kāi)胸后肺萎陷HPV肺萎陷和缺氧可導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)HPV是指肺泡氧分壓下降后，機(jī)體自身肺血管收縮、肺血管阻力增加的一種保護(hù)性代償反應(yīng)。HPV可使V/Q失調(diào)減輕，肺內(nèi)分流減少，單肺通氣時(shí)HPV在減少肺萎陷血流中起重要作用。2、反常呼吸(paradoxicalrespiration)剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸
3、”。反常呼吸反常呼吸過(guò)程中往返于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動(dòng)氣”。擺動(dòng)氣是未能與大氣進(jìn)行交換的，相當(dāng)于無(wú)效腔氣體，可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積。擺動(dòng)氣體量與胸壁開(kāi)口大小成正比。反常呼吸的嚴(yán)重程度與擺動(dòng)氣量及氣道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內(nèi)插管所用導(dǎo)管內(nèi)徑大于剖胸側(cè)總支氣管內(nèi)徑則反常呼吸可減輕。保持呼吸道通暢對(duì)減輕反常呼吸極為重要。3、縱膈擺動(dòng)（mediastinalshift）大氣壓力除使開(kāi)胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移，在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)
4、壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來(lái)回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”。呼吸動(dòng)作愈劇烈則縱隔擺動(dòng)愈明顯，對(duì)循環(huán)的影響也越大縱膈擺動(dòng)剖胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低原因包括：1腔靜脈的回心血量減少；2流向左心房的肺靜脈血量減少；3縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使上、下腔靜脈隨心臟的擺動(dòng)而來(lái)回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。剖胸對(duì)循環(huán)的影響4縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。5剖胸后通氣功能的紊亂、通氣／血流（V/Q）比值
5、失調(diào)，均可誘發(fā)心律失常。.側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響在清醒狀態(tài)下:仰臥時(shí)血流分布到左肺和右肺的流量分別為45％和55%。側(cè)臥位時(shí)，臥側(cè)肺血流量平均為60%，對(duì)側(cè)肺血流量平均為40%。與仰臥位時(shí)相比，側(cè)臥位時(shí)的肺通氣／血流比值（V/Q）基本上無(wú)明顯變化。側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響實(shí)施全麻后在仰臥位全麻誘導(dǎo)后FRC可進(jìn)一步減少約20%。改側(cè)臥位后，上肺通氣良好，血流不足，V/Q上升，下肺通氣不良，血流灌注良好，V/Q下降，通氣效能下降，無(wú)效通氣增加。側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響在控制呼吸下剖開(kāi)胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側(cè)肺分布，使該側(cè)肺膨
6、脹，使其V/Q比值進(jìn)一步增大，而臥側(cè)肺V/Q比值進(jìn)一步減小而造成肺內(nèi)分流，肺內(nèi)分流使動(dòng)脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥。麻醉前評(píng)估一、麻醉前評(píng)估（一）一般情況評(píng)估。（二）臨床病史及體征：1、有無(wú)呼吸困難，2、有無(wú)哮喘，其發(fā)作及治療情況；3、有無(wú)咳嗽，4、有無(wú)咯痰，5、有無(wú)胸痛，6、有無(wú)吞咽困難。麻醉前評(píng)估（三）肺功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)前靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治龊苡斜匾?，可以?duì)患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度作出估計(jì)。2、單肺通氣后20min動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定PaO2對(duì)預(yù)防和指導(dǎo)治療低氧血癥十分有幫助，PaO267.5~70mmHg
7、是可以接受的低限。麻醉前評(píng)估3、近年認(rèn)為測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧攝取量（VO2max,)，能較正確判斷術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥。>20ml/(kg.min)則術(shù)后多平順；<15ml/(kg.min）則術(shù)后多出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如果患者能爬5段樓梯（每段20級(jí)）則VO2max>20ml/(kg.min)；如果患者能爬2段樓梯，則VO2max<12ml/(kg.min）。麻醉前準(zhǔn)備對(duì)胸科手術(shù)的病人，除一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點(diǎn)應(yīng)放在改善肺功能或心肺功能方面：1、停止吸煙；2、控制氣道感染3、保持氣道通暢4、鍛煉呼吸功能5、糾正低濃度氧6．注意對(duì)并存的心血管方
8、面情況的處理。胸科手術(shù)麻醉基本要求消除或者減輕縱膈擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持Pa02和PaC02于基本正常水平減輕循環(huán)障礙：維持和補(bǔ)充丟失為主，首個(gè)24h不超過(guò)20ml/kg。保持體熱：剖開(kāi)胸腔后
