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1、首次病程記錄2015-07-0908:49:50患者宛禮才，男，61歲。一 病例特點(diǎn)： 1.主訴：右髖部摔傷2天余，伴疼痛、活動受限。 2.現(xiàn)病史：患者2天前不慎摔倒致右髖部著地，即感劇痛，故今來我院門診就診，就診縣人民醫(yī)院，縣院X線示：右側(cè)股骨粗隆間見斜行骨折線，端段移位、重疊，建議手術(shù)治療，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，故轉(zhuǎn)診我院并擬“1.右股骨粗隆間骨折2.外傷性腦出血術(shù)后伴后遺癥形成”收住入院。病程中無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；無胸悶、氣短、心悸、腹脹、腹痛等?！ ?.既往史：患者既往顱外傷在縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療病史20年余，有磺胺類藥
2、物過敏史。否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)輸血史?！ ?.體格檢查：T：36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：140/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體欠合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，無充血、水腫，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽
3、力正常，嗅覺正常，口唇無紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙不增寬，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未
4、觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。肛門及生殖器未查。右側(cè)下肢呈縮短外旋畸形狀態(tài)。骨折呈閉合性，局部皮膚擦傷，患側(cè)髖部皮膚未見瘀斑，腫脹明顯，未見張力性水泡，患肢外側(cè)觸痛（+），縱向叩擊痛（+）。患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、外展及內(nèi)收活動受限，可及骨擦感，左側(cè)肢體肌力Ⅳ-級，肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動存在，生理反射存在，病理反射未引出。 5.?？茩z查：右側(cè)下肢呈縮短外旋畸形狀態(tài)。骨折呈閉合性，局部皮膚擦傷，患側(cè)髖部皮膚未見瘀斑，腫脹明顯，未見張力性水泡，患肢外側(cè)觸痛（+），縱向叩擊痛（
5、+）?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、外展及內(nèi)收活動受限，可及骨擦感，左側(cè)肢體肌力Ⅳ-級，肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動存在，生理反射存在，病理反射未引出。6.輔助檢查：縣人民醫(yī)院行X線示：右側(cè)股骨粗隆間見斜行骨折線，端段移位、重疊。DR攝片：兩肺未見實(shí)變，心膈正常；L1椎體略微變扁，椎體前緣骨折可能，部分椎體增生顯著，腰椎生理曲度存在。心電圖：竇性心律。血常規(guī)數(shù)值基本正常。血生化：T-BIL-V:29.19umol/L、D-BIL-V:10.27umol/L、IBIL：18.92umol/L.hs-CRP:5.91mg/L.FIB：5.36g/L.
6、抗原抗體均陰性。余輔檢暫缺。二 診斷：1.右股骨粗隆骨折2.外傷性腦出血術(shù)后伴后遺三 診斷依據(jù)： 1.患者宛禮才，男，61歲?！ ?.右髖部摔傷2天余，伴疼痛、活動受限?！ ?.患者既往顱外傷在縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療病史20年余，有磺胺類藥物過敏史。否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)輸血史?！ ?.T：36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：140/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體欠合作。全身皮膚
7、粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，無充血、水腫，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常，嗅覺正常，口唇無紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙不增寬，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸
8、音清晰，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及
