肌間溝—腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中應(yīng)用

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1、肌間溝—腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中應(yīng)用　　[摘要]目的研究肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在患者上肢手術(shù)中的神經(jīng)阻滯效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～60歲，無明顯臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，擬行上肢手術(shù)的患者120例，隨機(jī)平均分為3組：斜角肌間溝法組（A組）、腋路法組（B組）、肌間溝-腋路聯(lián)合法組（C組）。3組均使用0.5%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合局麻藥液25～40mL。比較3組間阻滯效果、阻滯持續(xù)時間、不良反應(yīng)情況及麻醉滿意度。結(jié)果臂叢各支神經(jīng)阻滯完善時間C組短于A、B組，且阻滯時間顯著延長，主要分支阻滯完善率

2、C組高于A、B組，C組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，阻滯滿意度提高。結(jié)論肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯法阻滯效果完善，可以滿足各種上肢手術(shù)的需要。[關(guān)鍵詞]臂叢神經(jīng)阻滯；肌間溝-腋路聯(lián)合；上肢手術(shù)；臨床應(yīng)用[中圖分類號]R614.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-4721（2013）06（b）-0107-036臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)解剖標(biāo)志定位簡單、操作簡便，廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯有多種入路方法，其中的斜角肌間溝法和腋路法體表解剖標(biāo)志相對較容易定位、并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床中應(yīng)用普遍。但因臂叢神經(jīng)的組成和分支分布的復(fù)雜性，單

3、一的肌間溝法或腋路法雖各有優(yōu)勢，效果卻往往難以達(dá)到整個單側(cè)上肢尤其是前臂手術(shù)的麻醉阻滯完善要求，常出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)阻滯不全，止血帶反應(yīng)明顯等現(xiàn)象[1]?，F(xiàn)通過研究在患者上肢手術(shù)中肌間溝法聯(lián)合腋路法臂叢神經(jīng)阻滯與單一入路阻滯方法的臨床效果進(jìn)行比較，驗證聯(lián)合法神經(jīng)阻滯的效果。1資料與方法1.1一般資料選擇2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～60歲，無明顯臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，擬行上肢手術(shù)的患者120例，其中前臂雙骨折手術(shù)27例，尺骨鷹嘴骨折手術(shù)25例，肱骨中下段骨折手術(shù)23例，斷指（腕、掌）再植手術(shù)4例，前

4、臂肌腱離斷手術(shù)41例。隨機(jī)平均分成3組：斜角肌間溝組（A組）、腋路組（B組）、肌間溝-腋路聯(lián)合組（C組）。1.2麻藥配伍3組均使用0.5%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合局麻藥液25～40mL[2]。1.3麻醉方法6入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測生命征項目如ECG、HR、NIBP、SpO2、R。A組患者頭偏向健側(cè)，定位鎖骨上1.5～3.0cm（約二橫指）前中斜角肌間溝處為穿刺點[3-4]，常規(guī)消毒鋪巾，左手固定穿刺點，右手持5G或7G針頭的注射器垂直皮膚進(jìn)針后，改向?qū)?cè)足方向進(jìn)針，患者有突破感或異感后，固定針頭，回抽

5、注射器無血液或腦脊液時緩慢邊回吸邊注射前述配伍混合局麻藥液25～40mL。B組患者患肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，左手指觸及腋動脈搏動，右手持5G或7G針頭垂直皮膚進(jìn)針后，改變針頭方向以45°～80°向患者軀干近端繼續(xù)進(jìn)針入腋鞘，有突破感、異感或看到針尾隨動脈搏動，固定針頭并且回抽無血液時，緩慢邊回吸邊注射配伍混合局麻藥液25～40mL。C組操作過程分別同肌間溝法和腋路法，藥液容量平均各半。1.4觀察指標(biāo)完成臂叢神經(jīng)阻滯操作后每隔56min采用針刺法測定各支神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等）所支配區(qū)域的感

6、覺阻滯程度。感覺阻滯評價標(biāo)準(zhǔn)采用VAS法評定鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為疼痛較劇烈但能忍受；7分以上為劇烈疼痛不能忍受。其中0～3分評定為麻醉效果滿意（神經(jīng)阻滯完善，術(shù)中不需局部或靜脈輔助麻醉）；4～6分麻醉評定為效果較滿意（神經(jīng)阻滯較完善，術(shù)中需靜脈輔助麻醉完成手術(shù)）；6分以上評定為麻醉效果不滿意（神經(jīng)阻滯不完善，需更改麻醉方式完成手術(shù)）。用改良Bromage法評估運(yùn)動阻滯程度：當(dāng)患者不能抬患肢上臂和彎前臂，即認(rèn)為運(yùn)動阻滯完全。注藥后30min評價各支神經(jīng)被阻滯的完善率。評價神經(jīng)被阻滯的優(yōu)良率，

7、分別記錄患者的感覺和運(yùn)動被阻滯的起效時間，阻滯完全及持續(xù)時間，阻滯完成時和術(shù)前生命體征變化，神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥如Horner綜合征、膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹以及阻滯麻醉相關(guān)的異常感覺等。1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P0.05）。2.23組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時間C組注藥后30min內(nèi)用針刺法測試臂叢各分支神經(jīng)阻滯效果顯示，各支神經(jīng)阻滯完善時間短于A、B組（P　　3討論6臂叢神經(jīng)阻滯的入路路徑有多種，例如斜角肌間溝阻滯法、腋路阻滯法、鎖骨上阻滯法、鎖

8、骨下臂叢阻滯法等。臂叢神經(jīng)阻滯效果因不同入路路徑也導(dǎo)致阻滯結(jié)果有所不同，臨床中通常根據(jù)手術(shù)部位不同而選擇不同的阻滯入路路徑。例如斜角肌間溝阻滯法對上肢中的肩部、鎖骨、上臂以及前臂的橈側(cè)的阻滯較為完善，但肌間溝入路通常對C8和T1脊神經(jīng)阻滯不能完善，并且有部分T2神經(jīng)參與支配上臂內(nèi)側(cè)，因此上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)神經(jīng)阻滯不全